Něco o resuscitaci

seznam článků
Něco o resuscitaci
Pomůcky pro resuscitaci
AEDéčka
Cardi Aid
Všechny strany

Kardiopulmonální resuscitace
aneb
Umění oživovat…


Jak vyšlo nedávno najevo u soudu s Conradem Murrayem, osobním lékařem zesnulého amerického zpěváka Michaela Jacksona, ten údajně ani nevěděl, jak králi popu vlastně v kritické chvíli aplikovat masáž srdce.  Tento lékař nyní čelí nyní obvinění z neúmyslného zabití zpěváka v červnu 2009. Poté, co se onoho 25. června zjistilo, že světoznámý padesátiletý zpěvák přestal dýchat, propadl následně jeho lékař panice a obrátil se na oba přítomné tělesné strážce, jestli náhodou neumí provést resuscitaci. "Pohlédl jsem se na Alberta a byli jsme prostě naprosto v šoku, protože jsme  doktora Murrayho znali jako kardiologa…," vzpomínal později bodyguard Muhammed. Poté se prý zmíněný lékař snažil navíc provádět KPR tak, že při masáži srdce použil pouze jednu ruku, přičemž Jackson navíc v té chvíli ležel na měkké pružné matraci...  
KPR, neboli kardiopulmonální resuscitace. V dnešní době by se už pokud možno nikdo neměl ptát, o co vlastně jde. Jsou to neodkladné úkony, které urgentně řeší ty nejzávažnější situace po selhání základních životních funkcí lidského organizmu. Ty mohou být zaviněné úrazem, nebo nemusí mít vnější příčiny. Zkrátka osoba nedýchá, srdce přestává pracovat. Nyní jde lidem, přítomným v okolí vlastně pouze o zoufalou snahu prodloužit vyhasínající život až do dojezdu sanitky. Tedy dát ještě člověku, který se náhle ocitl mezi životem a smrtí alespoň nějaké šance. Obrazně se „přetahovat se smrtí“ o dotyčnou postiženou osobu, která vlastně už nasedá na loďku přes bájnou řeku mrtvých Styx.


V posledních letech je také patrná všeobecná snaha šířit „oživovací“ znalosti a dovednosti KPR i plošně mezi co nejširší laickou veřejnost. Pro zdravotnické profesionály je pak naprosto rutinní aplikace resuscitace naprostou samozřejmostí a prakticky dennodenním chlebem. Tyto standardní res_01.jpgúkony a postupy nejsou ale jen neodmyslitelnou částí práce jen pro ambulanci či různé záchranáře. Je totiž stále více znát intenzivní trend zavádění moderních programů i pro další složky, které u takových závažných událostí mohou být nejdříve – tedy příslušníky hasičských, bezpečnostních a armádních sborů. A právě specifiky těchto potencionálních a méně typických zdrojů záchrany se v tohoto seriálu, vznikající v rámci Tactical Rescue Academy, také budeme zabývat.
My si dnes v úvodu zaměříme na to, jak se vlastně lidstvo k nynějšímu „knowhow“ došlo, neboť poslední současné postupy KPR mají svou dlouhou a poměrně zajímavou minulost.   Možná až zjistíme, kolik energie, utrpení i rizika vedlo k tomu, co dnes považujeme za úplnou samozřejmost, bude mít o důvod si nemalého pokroku v této důležité oblasti o něco více vážit.    Navíc jak uvidíme, základy dnešních oživovacích postupů mají také neoddiskutovatelné kořeny v našich končinách a je hezké vědět, že právě jeden významný potomek českých prarodičů se do historie neodkladné první pomoci zapsal doslova zlatým písmem.  




Zázrak či kouzelnictví?

res_02.jpgZřejmě první publikování úkonu, podobného dnešní resuscitaci, tedy jakési „dýchání z úst do úst“, se může nalézt už v bibli. Zde je ve starém zákonu zaznamenán zázrak proroka Eliáše, který zde křísil malé dítě. Náznaky podobných technik lze potom dopátrat i ve starých čínských písemnostech. Takzvané „vdechnutí života“ bylo zřejmě jedním z mnoha starověkých experimentů. Tehdejší oživovací metody se však příliš nelišily od těch, které lze u kouzelníků a šamanů rozličných přírodních národů setkat dodnes. Není asi velkým překvapením, že křesťanské církve později ve středověku podobným praktikám zrovna moc nepřály. Protože i neštěstí, nemoc či smrt byly tenkrát jen „vůlí boží“, byly převážně považovány za pohanské a čarodějnické zvyky.  Prostě protivení a rouhání Bohu, což v těchto krutých časech nebylo zrovna zdravé a moc bezpečné. Dokonce i samotné dotýkání se sebevrahů a utonulých osob bylo dle dobových pramenů zapovězeno. Přesto, protože lidé jsou odjakživa bytosti hloubavé, primitivní pokusy o kříšení přesto neustaly.  Vrátit někoho zpět do života bylo asi odjakživa pro člověka lákavým snem – koneckonců i v pohádkách většiny evropských národů lze toho nalézt určité náznaky těchto snah, např. rozšířené legendy o „živé vodě“. Zatímco případný oživovací úspěch mohl být nábožensky zdůvodněn božím zázrakem, nezdar v téže oblasti mohl být pro experimentátory v těchto časech dost drahý. Nařčení z černé magie v této pohnuté době zpravidla vedlo k inkvizičnímu soudu, který pro ďáblovy služebníky obvykle znal jen jediný trest – a to bolestnou formu smrti. Jiné ve středověku zavedené „léčebné metody“ (například lze uvést dobové doporučení zakopání osoby zasažené bleskem až po krk do země, to aby prý mohl blesk z těla hlínou ven…) zas oběti případného neštěstí mnoho šancí k přežití nedávaly.

Nové přístupy

Až éra osvícenství přinesla určitou změnu přístupu k pokusům kříšení těch, kteří již nejevili známky života - církevní bariery tehdy do jisté míry už padly. Návody k oživování vycházely z dobových medicínských poznatků a nic zásadně nebránilo jejich šíření a publicitě. Z této doby pochází nejen literární záznamy, ale datuje se i zakládání prvních záchranářských spolků a zavadění křísících postupů i formou jakýchsi úředních vyhlášek. Za první svého druhu je považováno Amsterdamské nařízení k záchraně utonulých vydané na začátku 18 století.   V permanentně zaplavovaném Nizozemí se totiž v té době jednalo o jednu z nejčastějších nehod. K tomuto úkonu byl použit běžný sud. Na ten pak položili vytaženou bezvládnou tonoucí osobu břichem dolů, zachránce ji přitom držel za nohy. Kutálení sem a tam po oblé ploše přispívalo nejen k vylívání vody, ale i střídavému stlačování hrudníku. Později se užíval i obdobný postup, kdy byla postižená osoba přehozena napříč přes koně, kde k podobnému efektu potom docházelo během následného klusu. V této době byla dokonce již popsána fibrilace komor u zvířat (Vesalius) a v roce 1555 byla pokusně u zvířat prováděna přerušovaným přetlakem ventilace. Zhruba od 16. století se také šíří první pokusy dýchání z plic do plic u člověka. Prvním lékařským záznamem o takovém oživení v praxi pak literatura zmiňuje roku 1744 (Tossach).  Roku 1858 bylo popsáno kříšení manipulací horních končetin přitlačovaných na hrudník dle Silvestra-Brosche. Tato metoda, kterou můžeme vidět i v historických filmech, se pak prakticky beze změny užívala po následujících 100 let.

res_03.jpg

Moderní cesta

Zásadní přelom nastal teprve koncem 19. století. V roce 1892 byla poprvé úspěšně provedena nepřímá srdeční masáž. Během dalšího půl století pak bylo zaznamenáno až kolem 2 tisíc případů aplikace obdobného postupu po celém světě. Tzv. umělé nepřímé dýchání pomocí nějaké pomůcky, res_04.jpgnejčastěji přizpůsobených měchů, se nejčastěji užívalo u utonulých a u osob zasažených elektrickým proudem. O základní metodiky a první širší osvětu se tenkrát zasloužila mezinárodní organizace Červeného kříže. V první polovině devatenáctého století sice už je metoda přímého dýchání do plic zkoušena, ale panický strach z infekce a šíření nějaké nákazy bohužel omezuje plošnější užití. Vhodné podmínky pro vznik moderní resuscitace nastaly až v 50. létech našeho století. Klíčovou osobou, která zásadně popohnala vývoj v této oblasti směrem vpřed, byl Peter Safar, lékař českého původu (jeho dědeček, Josef Šafář totiž pocházel z Lukavic v Orlických horách). Ve Vídni, kde bydleli jeho rodiče, prožil éru nacismu včetně nelítostných válečných let, krutých perzekucí (z matčiny strany měl židovské předky), bombardování a sovětských pouličních bojů o rakouskou metropoli. V padesátých letech minulého století se v USA, kam pro svou nenávist k „ismům“ (fašismus i komunismus) po válce odešel s novou nadějí, se začal intenzivně zabývat výzkumem využitelnosti vydechovaného vzduchu pro potřeby první pomoci při stavech dušení. Profesor Safar též intenzivně zkoumal možnosti otevření a udržení co nejlepší průchodnosti horních dýchacích cest. Už tehdy doporučil tzv. trojitý manévr – tj. záklon hlavy, předsunutí dolní čelisti a otevření úst. Během jedné ze svých operací také zkusil, že pouhým vydechováním vzduchu svými ústy do tracheální rourky lze překvapivě udržet uspokojivé okysličení nemocného. To přivedlo tohoto velikána k myšlence vytvořit jednoduché a účinné techniky, které mohou pomoci komukoliv a kdekoliv, aby zabránil jinak jistému úmrtí člověka. Byl to základní impulz k dalšímu bádání, které v budoucnosti vedlo k záchraně bezpočtu životů.

Riskem k pokroku

Znovuobjevení techniky přímého dýchání z plic do plic by ale bylo na nic bez náležitého praktického ověření a na to nějaké testy na zvířatech zdaleka nestačily. Chtělo to zkrátka pokusy provádět přímo na člověku. Profesor Safar se tedy rozhodl k ojedinělému a dost odvážnému experimentu. A to zprvu sám na sobě - možná k jeho všem až úporným snahám v této oblasti přispěla nesmírně res_05.jpgtragická událost v jeho rodině (jejich desetiletá dcera Elizabeth totiž ve spánku umřela během astmatického záchvatu). Jak se dokládá, nechal si svými nejbližšími lékařskými kolegy, kterým bezmezně věřil, podat petidin a suxametonium, čímž došlo k utlumení a zároveň ochromení svalstva. A pochopitelně současně i bránice, tedy dýchacího svalu. Tak vlastně byla paralyzována schopnost jeho ventilace. Poprvé v historii tak mohl někdo vskutku pokusně a přitom reálnou formou ověřit do té doby spíše jen teoretické domněnky o účelnosti tzv. umělého dýchání.   Teprve pak, po prvních kladných výsledcích těchto pokusů na sobě samém, Safar vytvořil z řad rodinných příslušníků, studentů medicíny, jakož i místních skautů a hasičů větší skupinu srdnatých dobrovolníků, kteří se s potřebnou důvěrou podrobili kolem 50ti pokusů. Všechny tyto osoby byly již uvedeným medicínským postupem připraveny na několik hodin do potřebného stavu a byla na nich následně opakovaně zkoušena účinnost umělé plicní ventilace. Cenné výsledky při tom byly měřeny oxymetrem, který ukazoval saturaci periferní krve kyslíkem. Znovu a znovu tak bylo ověřeno, že při poklesu množství kyslíku v krvi jej lze několika vlastními dechy z plic do plic zas poměrně rychle obnovit. K tomu je třeba konstatovat, že podobný dosti riskantní pokus na lidech by v současnosti z mnoha důvodů zřejmě nikdo nedovolil a vzhledem k možným následkům (zvláště v současné, až „hystericky právní“ Americe) se ani už dnes nikdo neodhodlal. Je tak docela dobře možné, že soudobá neodkladná KPR by tak bez nemalé odvahy a nezlomného odhodlání profesora Safara, vůbec dodnes nebyla zavedena. V roce 1960 následně jiní vědci (Kouwenhoven, Knickerbocker a Jude) ověřili při intenzivních pokusech na psech účinnost nepřímého masírování srdce (a také defibrilaci) a konečně tak došli k efektivní formě provádění, aplikovatelné při první pomoci u lidí. Na základě jejich poznatků profesor Safar pak oba způsoby, tj. dýchání bez jakýchkoliv pomůcek i zmíněnou masáž hrudníku, vhodně sloučil dohromady. Výsledek pak už byl dost blízký úkonům, jak je známe z neodkladné první pomoci i dnes.

Otec resuscitace

Návody ke kompletní efektivní resuscitaci Safar poprvé zveřejnil v roce 1961 a poté byly vydány i první ucelené metodické pokyny. Tento neobyčejný člověk, který celý život zasvětil pomáhání druhým, ale nezůstal jen u teoretických publikací nových poznatků. Zasloužil se zásadně i o jejich další praktické využití. Další jeho snahy směřovaly, aby urgentní resuscitační péče se co nejdříve přenesla i do terénu, tedy aby měla šanci pomáhat co nejdříve po nehodách. Byla proto začleněna do soustavy přednemocniční rychlé zdravotnické pomoci. Na svém působišti v Pittsburghu krátce nato začal Safar budovat výjezdovou Emergency Medical Service. Je zajímavostí, že k realizaci tohoto projektu využil zájemců z řad nezaměstnaných, kteří prošli odborným resuscitačním a záchranářským školením. Tento „otec resuscitace“, jak je dodnes nazýván, tak položil základy dnešního amerického paramedického systému. Následně v průběhu sedmdesátých let se takový program prosadil napřed všude po USA a poté i v celém civilizovaném světě (pozn.: v roce 1974 v tehdejším Československu vydalo ministerstvo zdravotnictví „Zásady organizace a poskytování první pomoci“). Peter Safar, který také jako lékař zažil jak hrůzy vietnamského konfliktu, tak strašné následky obrovského zemětřesení v Arménii, se stal doslovnou světovou medicínskou legendou. Za své objevy, zásluhy a přínos lidstvu byl mimo jiných ocenění třikrát nominován na Nobelovu cenu. A právem. On sám k tomu kdysi jen poznamenal:
“Dostalo se mně profesionální příležitosti stát se reanimatologem a intenzivistou, inovovat, vést, naučit se vyučovat život zachraňující metody a počít splácet společnosti dluh své vděčnosti za to, že jsem přežil 2. světovou válku.“

Další vývoj

res_07.jpgSnahy o plošné šíření vědomostí a dovedností ohledně resuscitačních technik přitom se přitom odtud po prvotních objevech legendárního profesora Safara postupně šířily do celého světa. Následně roku 1985 vydala Americká kardiologická asociace (American Heart Association) v té době všeobecně akceptované resuscitační postupy. O rok později vydal T. R. Evans tzv. abecedu o resuscitaci, která byla sestavena členy resuscitačního výboru Velké Británie a určila tehdejší přesné algoritmy KPCR (Kardio-pulmo-cerebrální resuscitace, v současnosti nahrazena termínem KPR). V roce 1992 se pak v Dallasu uskutečnila konference na téma kardiopulmonální resuscitace a neodkladná kardiální resuscitace za účasti zástupců více odborných společností. Její cíl byl zhodnotit dosavadní zkušenosti a přijmout nová doporučení pro moderní neodkladnou resuscitaci. Počátky snah postavení KPCR na vědeckém základě se pojí s rokem 1993, kdy se v Norsku setkali zástupci několika odborných společností (American Heart Association, Europaen Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation in Canada a Australian Resuscitation Council) a vypracovali zde tzv. Uttsteinský protokol týkající se KPCR a následné péče. V USA vznikla v roce 1993 ILCOR – ILCOR (International liaison committee on resuscitation) - mezinárodní styčná komise pro resuscitaci, dnes celosvětově uznávaná vrcholová autorita. Iniciátorem byla AHA, spoluzakladateli partnerské organizace z Kanady, Austrálie, Nového Zélandu a Jižní Afriky. Jediným evropským reprezentantem v době vzniku byla Velká Británie. V roce 1996 byla ustanovena mezinárodní společnost, která roku 2000 vydala v Dallasu první celosvětové Guidelines týkající se KPCR. Následovalo zpracování Evropskou radou pro resuscitaci (European Resuscitation Concil – ERC) pro podmínky charakteristické v Evropě. Další změny přinesl European Resuscitation Concil Guidelines 2005. Nové Guidelines přinesly celou řadu změn v algoritmech, které se tehdy užívaly bez výraznějších změn už od roku 1968. Důvody snah o novelizaci byly jasné - medicína i KPR se trvale vyvíjejí. Nové poznatky a výsledky plošných výzkumů jsou tak od té doby každých 5 let na dalším kongresu vyhodnocovány a standardní postupy potom vždy poopravovány a aktualizovány pro co největší efektivitu praktického použití.

Přelomový kongres 2005

Už na tomto přelomovém mezinárodním setkání zazněly fakta, založená na rozsáhlých statistikách EBM (Evidence Base Medicine), že ve více než 60 % proběhne akutní příhoda v terénu. Propuštění z nemocnice se pak dožije jen 5 –10 res_08.jpg% pacientů, kteří byli resuscitováni až profesionálními zdravotníky ZS, a to ještě po jejich časném příjezdu - tj. do 5 –8 minut. To znamenalo jediné – že klíčovou úlohu mohou (a musí) mít v poskytování resuscitace laici. Okamžitá KPR, prováděná okolními osobami přímo na místě totiž, jak se tehdy shodli největší světové kapacity v tomto oboru, zvýší naději na přežití 2-3krát. Každá minuta bez poskytnuté KPR snižuje prognózu přežití o 10 – 15 %. To znamenalo, dostat znalosti o resuscitaci „z nemocnic mezi lidi“. Ti totiž budou dlouhé minuty na místě události a sanitní vůz s odborníky může přijet už pozdě. Právě pro laiky tak bylo nutné vytvořit maximálně zjednodušený postup, stejný pokud možno napříč celým věkovým spektrem. Jinak se paměťová stopa a dovednosti velmi rychle ztrácejí a postupy jsou pro běžného občana, který má jen minimální průpravu, neaplikovatelné. Důraz byl na tomto kongresu kladen zejména na kvalitu a jednoduchost KPR, na rychlou frekvenci účinných kompresí hrudníku, na časovou minimalizaci přerušení v průběhu nepřímé srdeční masáže a na časový interval mezi vznikem příhody a zahájením KPR.

res_09.jpgU postupu pro úvodní zprůchodnění dýchacích cest bylo namísto „laicky nenaučitelného“ Esmarchova trojitého manévru doporučeno vytvořit pouze dostatečný záklon hlavy. Na případné poškození páteře se v případě nezbytného oživování již nekladl takový důraz jako v minulosti (jak je někdy zmiňováno, osudná věta „Nehýbejte s ním nikdo, může mít něco s páteří“, vyřčená v různých jazykách, zabila už po světě nespočetně lidí…). Ukázalo se, že riziko druhotného poranění krční páteře je mnohem nižší, než se čekalo. Z podobného „zjednošujícího“ důvodu byly také vynechány detailní anatomické kroky pro určení místa kompresí – masáž se provádí ve středu hrudní kosti – hrudníku. Srdeční masáž měla být zaručena kompresemi do hloubky cca třetiny hrudníku, tj. 4 – 5 cm. Taktéž se mimochodem podařilo odstranit nebezpečnou a přitom dost zažitou „lidovou hlášku“: „On/ona má něco s hrudníkem… Já bych mu mohl zlomeným žebrem případně propíchnout plíce nebo srdce… Nechám to proto raději na později odborníkům…  Jak se sice zjistilo, pravdou, to občas mohlo ve značně výjimečných případech i být. Tato šance je, jak se odhadlo, asi Realitou je ale spíše mnohem častěji situace, kdy například při 1 ku miliónu. V reálu nesrovnatelně častěji např. při autonehodách nikdo z podobných důvodů pomoc vůbec dle této lidové pověry neposkytl a nedal tak pražádnou šanci člověku, pro kterého už následný příjezd profesionálních záchranářů byl bezúčelný… Zkrátka, pokud nejsme vážně na životě ohroženi sami, měli bychom se o resuscitaci pokusit vždy…

Frekvence kompresí byla tenkráte dána na 100 /min (a klidně i rychleji – s únavou zachránců obvykle rychlost o něco následně spadla – měli bychom se snažit v tempu ustálit podobněres_010.jpg jako maratonští běžci – budeme možná muset resuscitaci provádět i více něž třicet minut…). Byl zde také, po letitých tahanicích a nejednotných zmatečných radách, konečně určen nový univerzální poměr pro dospělé osoby - frekvence kompresí k vdechům 30 : 2 (u malých dětí pak přibližný poměr 15 : 2). Také se při umělém dýchání upozorňovalo na nutnost přiměřeného objemu. Osoby ve stresu se často nadechnou neúměrně a přebytečný vzduch obvykle končí i v jícnu – to nezřídka pak vyvolá zpětné vyvrhnutí obsahu žaludku (a možná tak i následné aspirování zvratků, které v takové situaci „rozhodně nepomůže“…). Doslovnou Achilovou patou se tu obvykle ukazoval takzvaný „mrtvý čas“, tedy všelijaké „prostoje“ vzniklé přestávkami mezi masáží a dechy, kdy byla zbytečně dlouho zaujímána či upravována pozice (nebo u dvou zachránců pak nedostatečná koordinace…). Zde byl nalézán prostor k radikálnímu zlepšení – každá takto promarněná sekunda snižovala zas o něco šance postižené osoby.

Spousty otazníků

Řešila se tu ale též klíčová otázka, kdy má vůbec zachránce s oživováním vlastně v reálu začít.  Definicí byl stav, kdy zkrátka oběť upadne do bezvědomí, nehýbá se, nereaguje na jakékoliv podněty a po zmíněném uvolnění dýchacích cestres_011.jpg navíc nedýchá. Tedy pro laiky „nedýchá běžně“ - terminální lapavé dechy, tzv. gasping, vyskytující se až u 40 % osob při náhlé zástavě srdeční, se rozhodně nesmí už hodnotit jako dýchání. Také do té doby „populární“ zjišťování tepu na a. carotis, popř. na a. femoralis, na paži dětí apod. bylo nadále dle doporučení již zcela vynecháno. V praxi se totiž v případě „laické diagnostiky“ ukázalo jako dost nespolehlivé a hlavně bolestně zdržující.
Na „přetřes“ se potom také dostal i tzv. prekordiální úder, tedy kdysi často předávaná rada, že i laik může pomocí včasného úderu na dolní polovinu sterna „nahodit“ člověka postiženého náhlou srdeční příhodou (např. při komorové či supraventrikulární tachykardii). Největšími kapacitami zde bylo ale konstatováno, že v případě „nezdravotníků“ je v naprosté většině bohužel zcela neúčinný a spíše tak zdržuje od dalších smysluplných úkonů.  Diskutována byla i někdy doporučovaná srdeční masáž dolní končetinou -  provádění nohou, jak se občas do té doby uvádělo, prý dopomohlo k větší výdrži zachránců. Pokusy i praxí se ale zjistilo, že uvolnění hrudníku není pak ve většině případů dostatečné a masírujícího také nemá potřebnou stabilitu.
res_012.jpgVelká diskuze tenkrát v roce 2005 údajně vznikla ohledně KPR bez umělého dýchání (nazývané slangově top-less), tzv. „komprese bez ventilace“. Ta, jak některé studie doporučovaly, může být užita v úvodu, ale někteří oponovali, že saturace hemoglobinu kyslíkem klesne na ⅔ původní hodnoty během 2 minuta tudíž by mohlo jít pouze o překlenutí dost krátkého času před extrémně rychlým dojezdem profesionální pomoci. Přesto i tehdy bylo pragmaticky konstatováno, že i masáž bez umělého dýchání je rozhodně pro zachraňovaného lepší než vůbec žádná KPR. Dalším diskutovaným tématem totiž byla  hrozba přenosu nějaké infekce z resuscitované osoby na záchrance bez potřebných ochranných pomůcek (např. HIV, žloutenka, apod.) Každému je asi jasné, že při záchraně partnera, svého dítěte nebo velmi blízké osoby by asi neváhal. V případě anonymního účastníka dopravní nehody už taková jednoznačnost v odpovědích dotazovaných laiků totiž pak nebývá.
I proto se čekalo na závěry ERC 2010, které měly definitivně stanovit laický postup při KPR a dát další odpovědi na otázky nahromaděné jak nezdravotnickou veřejností, tak i profesionály po dobu dalších pěti roků od posledního zasedání ERC.

Aktualizované postupy

Další, již desátý kongres evropské rady pro resuscitaci (ERC) se odehrál nedávno, a to v říjnu 2010 v portugalském Portu.res_014.jpg Hlavním tématem tohoto setkání byla další aktualizace dosavadních postupů směrem k jejich zefektivnění a také i zjednodušení. Novelizované techniky v případě doporučení pro provádění laickou veřejností totiž vedly opět až k zprimitivnění. Cílem bylo, aby si měl šanci neškolený člověk alespoň něco pamatovat a v zákonitém stresu vypjatá situace dokázal pak to nejnutnější KPR co nejoptimálněji provést. Tím nejnutnějším se zde definovala srdeční masáž. Alespoň tu má jedinec, nevybavený pražádnými jinými dovednostmi v případě nejvyšší nouze provádět až do příjezdu záchranářů. (školení záchranáři by potom ale dle nejnovějších Guidelines měli pochopitelně zajistit ventilaci ve standardním poměru 30:2). K tomuto zřejmě přispěl i fakt, že už v roce 2008 americká asociace kardiologů (AHA) vydala své doporučení k provádění laické resuscitace – osoba bez zkušeností není povinna při zástavě oběhu zapojovat do úkonů resuscitace techniku dýchání z plic do plic. Zásadně důležitým faktorem je tedy důraz na vysoce kvalitní stlačování hrudníku. Cílem by mělo být stlačení hrudní kosti - sterna nejméně o 5 cm, s frekvencí nejméně 100 stlačení za minutu a s plným uvolněním hrudníku (to je zvláště zdůrazňováno!). Důležité, jak zaznělo, je počítání. Ani ne tak počtu stlačení, jako se nahození do správného rytmu kompresí. Jde totiž o to, že srdce, které nepřímou masáží stlačujeme, se musí vždy dostatečně naplnit a na to potřebuje prostor a čas. Proto systém „1 a 2 a 3 a 4 a 5…“ funguje ideálně, protože po dobu vyslovení „A“ se nám potřebně plní srdce krví. Pokud tedy budeme pracovat rychlostí „křídel kolibříka“, nejenže se brzy unavíme, ale hlavně bude tato činnost značně neefektivní. Dalším podstatným faktem je skutečnost, že i zlomenina žeber naší nepřímou masáží je při takové události naprosto přípustná. Dokonce může být i důkazem správné hloubky stlačení hrudníku, především pak u starších pacientů. A jako další pak především dbát na minimalizaci přerušení již zahájené srdeční masáže.
res_013.jpgPokud zachránce sám nebude vědět vůbec „co a jak“, je v současnosti také velký důraz, aby to mohl poskytnout alespoň pod telefonickým vedením. Tedy aby operátor záchranné služby standardně dokázal svými pokyny vést prakticky kohokoliv k co nejefektivnější technice tohoto nejzákladnějšího úkonu. Dispečeři tísňové linky 112 by tak měli být nyní postupně systematicky proškoleni k získávání co nejvíce informací cílených na rozpoznání ztráty vědomí a vyhodnocení kvality dýchání, s ohledem na případnou srdeční zástavu (rozhodnutí o zahájení KPR by mělo být provedeno za méně než 10 vteřin…). Zdůrazněna je též důležitost diagnostiky již zmíněného gaspingu (neúčelného lapání po dechu) jako typické známky srdeční zástavy. V dalších doporučeních posledního kongresu  ERC se také dále snižuje význam už zmiňovaného prekordiálního úderu, tedy úvodní „rány“ pěstí, vedené do na hrudní kost.
I u KPR, prováděné u dětí bylo konstatováno, že také zde je pro naprosto laické záchranáře zřejmě výhodnější také využívat univerzální poměr 30 stlačení hrudníku a 2 vdechů, dříve užívaný výhradně jen u dospělých osob. To odstraňuje obvyklé zmatky veřejnosti s různými, s léty se mnohokrát měnícími se poměry dechy/masáž a tak umožňuje neškoleným lidem na místě s minimem informací a průpravy dělat „alespoň něco“.

Kdy vlastně neresuscitovat?

I tato otázka pochopitelně někdy přijde „na přetřes“. Obvyklé odpovědi jsou: neúměrné přímé ohrožení života zachraňujícího, nebo když jsou zranění postižené osoby naprosto neslučitelná se životem.res_015.jpg A pak i nemožnost v rámci naprostého vyčerpání zachránce při dlouhodobém provádění KPR (při technicky správném provádění jednou osobou s průměrnou fyzickou osobou se to odhaduje tak nanejvýš na 20 až 30 minut…).
V rámci projektu Tactical Rescue Academy, který se specializuje převážně na pomoc v bojových a extrémních podmínkách, vyvstává tedy otázka - jak je to s resuscitací v rámci moderního „combat záchranářství“? Tedy, jaké jsou tedy vůbec standardy při aplikaci armádního systému TCCC – Tactical Caseualty Combat Care?
Odpovědi na to jsou zřejmé. Pokud se kolem divoce střílí a my budeme pod palbou doslova „rýt nosem zem“, jen sotva si asi v takový moment klekneme nad osobu, která by i případně takovou neodkladnou pomoc urgentně potřebovala. Také je nemožné pak techniky KPR, jak se již zkusilo, vykonávat nějak alternativně, v poloze vleže. A potom, pokud jsme někde uprostřed přestřelky, jen sotva asi do pár málo minut dorazí houkající sanitka a my tak stěží budeme někomu erudovanějšímu a s lepší výbavou moci předávat postiženého. KPR je totiž jen jakousi věcí překlenovací – my problém neřešíme, jen se snažíme problém na nějaký čas tzv. „zakonzervovat“. A pokud není reálná šance jakékoliv pomoci, pak tedy není resuscitovat proč. Bohužel. Pokud se tedy osobu nepodaří dostat za nějaký kryt, jakž takž nás pak někdo při záchranné činnosti bude krýt a navíc máme šanci, že někdo ze zdravotních profesionálů s patřičnou výbavou na toto místo dorazí v dohledné době, budeme se možná moci o něco pokoušet. Pokud chudákovi, co je s námi není zřejmá šance takto pomoci a navíc nás při nikam nevedoucích pokusech zřejmě pozabíjejí všechny, nebudeme tedy KPR zřejmě mít šanci realizovat.
res_016.jpgNe nepodobná situace potom může vzniknout vlivem nedostupnosti místa či drsného klimatu (např. v horách za značně nepříznivého počasí či na dalekých cestovatelských výpravách, atd.), kde se pomoc v dohledné době asi reálně dostaví jen nějakým zázrakem a pomoc, která nemá jakýkoliv význam, pak jen ohrožuje ostatní.  Dalším z důvodů pro neposkytnutí KPR v rámci algoritmů TCCC jsou uváděny například tzv. „hromadné ztráty“. Tedy situace obvyklé po katastrofách, neštěstích a masových haváriích, kdy bude jen přítomná hrstka zachránců muset řešit momenty, kdy okolí po výbuchu, vykolejení vlaku či hromadné autonehody bude plné mrtvých, umírajících či růžně závažně zraněných osob. Pak nastává tzv. Triáž, tedy rychlé základní určení pořadí pro ošetření, tedy pro věnování času a případného materiálu těm kdo to nejvíce aktuálně potřebují. Hledisko toho je jediné – aby nakonec přežilo co nejvíce osob. Ti kdy nedýchají, jsou v takové chvíli obvykle pro hrstku zachránců už braní jako mrtví. Zablokovat zkrátka jednoho (či dva) lidi u resuscitovaného (a možná marně, úplně k ničemu – KPR není zárukou, ale šancí k přežití…) Pokud by se o ně někdo musel starat a zahájil KPR, mohlo by v takové prekérní situaci zbytečně zemřít hned několik dalších, kterým šlo poměrně jednoduše a efektivně pomoci (např. zastavit masivní krvácení…).

 


 

 

Pomůcky pro resuscitaci

U naprosté většiny situací v terénu, které by vyžadovaly neodkladnou resuscitaci, zřejmě v první fázi nebude k dispozici nejen profesionální záchranářský personál, ale také pochopitelně i sofistikované vybavení. Přesto existují některé jednoduché pomůcky, které mohou i laikům nezřídka pomoci vykonat v krizové situaci maximum. V této části seriálu Tactical Rescue Academy se tak zaměříme na specializované příslušenství, které i nezdravotnickým silám umožňuje KPR provádět nejen bezpečněji, ale také i mnohem efektivněji.

Improvizace lepší než nic

O nebezpečí přenosu infekce prostřednictvím umělého dýchání jsme se již krátce zmínili v minulém díle. V momentech, kdyby se něco podobného mělo stát našim nejbližším, by asi měl sotva někdo déle váhat a shánět nějaký ten ať již sofistikovaný či náhražkový ochranný prostředek proozivovanie_07.jpg „hygieničtější formu“ komplexní resuscitace. Nejen hledání, ale i příprava takového prostředku totiž vždy o něco prodlužuje dobu, kdyby už se mělo něco nanejvýš urgentního vykonávat. Každý si asi uvědomuje, že jakýmkoliv prodlením postižená osoba zas o něco ztrácí šance zůstat na tomto světě. Každý z následujících prostředků totiž do jisté míry zdržuje. A to nemluvíme jen o jeho nalezení, vybalení a nachystání do potřebné polohy. Pokud budeme kupříkladu dokola zvedat, urovnávat a znovu na místo přikládat na ústa nějakou roušku či jinou podobnou ochranu, už tím můžeme více a více osobu ztrácet. U příbuzných či kamarádů bychom proto asi neměli vůbec váhat a přemoci se tak udělat maximum i bez jakýchkoliv podobných pomůcek. Nehledě na případné zvratky, krev, atd. A nějakou eventuální nákazu bychom v takových případech zřejmě už také rádi riskli.
ozivovanie_08.jpgU zcela neznámé osoby to bude asi jiné. Jednak může hrozit podstatnější riziko nějaké infekce a také se už nám nemusí „tak moc chtít“. Zkrátka vykonávat takovou činnost zcela bez něčeho, co například zamezí kontaktu úst při vdeších, může být velmi nepříjemné. Jistě, je pak možné vést pouze srdeční masáž, tj. bez umělého dýchání. Jde o možnost, kterou připouští i současně platný guideline 2010 (viz minulý díl seriálu), ale to např. při delším dojezdu sanitky (např. nad 20 minut) dle některých názorů prostě již nemusí plně dostačovat. Proto by měla být nějaká ta rouška základem jakékoliv lékárny, tu pro TCCC (pomoc v extrémních a bojových podmínkách) nevyjímaje. Takové pomůcky existují v mnoha formách – od prostého a laciného igelitového čtverce s otvorem až po důmyslnější záchranářské příslušenství. U některých, obvykle US výrobků je navíc středový ventil uzpůsoben tak, aby jej bylo možné stabilněji umístit do úst osoby a zamezit tak nežádoucím posunům během střídání dechy-masáž, především při provádění KPR jednou osobou. V případě nouze pak lze alespoň alternativní náhradu, která zamezí přímému kontaktu, snadno a jednoduše vyrobit kupříkladu z kusu běžného mikroténového sáčku – ten prstem v centru tlakem probodneme a vmáčklou část s otvorem pak umístíme do úst postižené osoby. V případě že bychom se dostali k nedýchající objeti autonehody, která má po nárazu zakrvácený obličej, by nám i taková improvizovaná vychytávka asi dozajista přišla vhod. Něco je pak vždy lepší jak nic. Ale i to stojí nějaký ten drahocenný čas, který v takových momentech neúprosně utíká.
Pozn.: v případě, že nemáme naprosto žádné pomůcky, které by nás chránily před hrozbou infekčního onemocnění ( např. TBC, HIV), jsme však povinní vykonávat resuscitaci jen stlačováním hrudníku. To samé pak platí v případě devastujícího poranění tváře a krku. Jde o protokol ERC 2010, který chrání zachránce v takejte situaci, ale stanovuje nutnost masáží srdce až do příchodu profesionálního záchranného týmu.

Efektivnější cesta

ozivovanie_09.jpgExistují ale i daleko funkčnější prostředky, které mohou pomoci výrazněji. Jen ale, pokud budou na místě události - vždy totiž o tom rozhoduje skladnost a naše ochota (či možnost) se s objemem a hmotností lékárny či batohu vůbec s sebou tahat. A pak také, bude-li je záchrance umět vůbec nějak účinně využít – sotva totiž takové záchranářské příslušenství může užít naprosto jakákoliv osoba, bez jakéhokoliv předchozího výcviku.  A nemáme tím rozhodně na mysli, že by nějaký ten laický nadšenec měl po nějakém kurzu popadnout laryngoskop a pokoušet se někde zaintubovat nešťastníka… Co se týká vylepšení výbavy částečně zdravotnicky erudovaných potenciálních zachránců, je možné například si do příruční osobní lékárny pořídit zajímavou pomůcku, která vlastně nahrazuje jak roušku, tak i klasický ústní vzduchovod. Jde o zahnutou pryžovou rourku s příčným náustkem, který po aplikaci tohoto nástroje (stejné jako u klasického ústního vzduchovodu, tedy zavedení přes horní patro s následným přetočením) zamezuje přímému kontaktu úst během realizace KPR. Navíc se pak záchrance nemusí již tolik starat o prodyšnost dýchacích cest u člověka v hlubokém bezvědomí, postiženého nějakou ne moc šťastnou událostí. Také stabilita bude rozhodně lepší, než u nějakého kusu igelitu prakticky volně se povalujícího na obličeji. Jinou podobnou alternativou pak může u o něco materiálně lépe vybaveného záchranáře být např. stále častěji užívaná revoluční pomůcka, která je nesmírně funkčním klonem laringiální masky – tzv. I-Gel. Jeho použití při KPR se uvádi i ERC 2010 - vše je jen otázka prostoru v lékárně a neposlední řadě také pořizovací ceny.  V případě I-Gelu jde o jakousi lopatku, kterou je po potření lubrikantem možné poměrně snadno aplikovat do úst postižené osoby. Díky anatomickému tvaru a gelovému materiálu ve spodní části dokonale dosedne na hrtan. Hloubku zavedení lze poměrně lehce kontrolovat ve vztahu k chrupu, podobně jako je tomu u klasického airway Do horní části čnící trubice pak lze jak klasicky dýchat či (viz dále) dokonce upevnit případný ambuvak.. Druhý kanál v této pomůcce, jehož vývod je umístěn přímo na jícen, navíc vyvádí případné zvratky ven a zamezuje tak jejich proniknutí do plic se všemi velmi nepříjemnými důsledky. Mírnou však komplikací je, že tento důmyslný britský produkt je hned v několika velikostech (výběr se řídí dle hmotnosti pacienta) a tudíž nelze mít u sebe jeden univerzální I-Gel – využitelný jak pro dítě, tak pro dvoumetrového vazouna...

Ambuvaky v akci

A jsme u ambuvaků. Ty se vyvinuly z prvotních kožených měchů, sloužících v počátcích snah lidstva k oživovacím experimentům, až do dnešní nepoměrně praktičtější podoby. Je to vybavení, které může bezpochyby dále posunovat naše schopnosti pomoci v popsaných případech. Zásadní bolestí ale je, že je už jen sotva dáme do malé osobní lékárny – i přes snahu výrobců o co nejskladnější design proto většinou bývá obsahem větších MEDI batohů. V současnosti existují výrobky rozličné - jak v jednorázové, poměrně laciné formě (dostupné i v ceně kolem 500ti korun), až po nesmírně sofistikované zařízení s mnoha tisícovými pořizovacími náklady. Pro naše potřeby stačí většinou první zmíněná skupina, ale s dostatečně kvalitní maskou, která dobře těsní i na větší škále velikostí obličejů a také např. u člověka s vousatým porostem. Také je výhodou průhlednost masky pro rychlé zjištění přítomnosti případných zvratků v ústní dutině.
ozivovanie_010.jpgI když podobná zařízení mohou zas podstatně zvýšit šance pro úspěšné provádění KPR, užití je však zas o něco náročnější a vyžaduje proto určitý intenzivnější odborný nácvik. Zatímco totiž předchozí příslušenství je možno nouzově využívat i případě jednoho záchrance, pro optimální využití abuvaku v KPR je už také nutná kooperace dvou osob. Zatímco jeden realizuje nepřímou srdeční masáž, druhý zaujme potřebnou pozici u hlavy a nachystá si ambuvak s maskou na obličej resuscitované osoby. Ještě donedávna se pak provozoval běžný poměr - tedy 30 stlačení a pak pauza na dva dechy, zde realizované pomocí stisknutí měchýře. Druhý ze zachránců takto především „šetřil energii“ a také se, díky masce ambuvaku, nemusel dotýkat přímo úst. Poslední dobou jsou mnohde již zaváděny nové trendy, tj. zatímco první záchranář provádí masírování, ten druhý neustále (tzn. zhruba na „každé tři“ při pomalém počítání) pomocí zařízení po celou dobu pravidelně dýchá do osoby. I když některá ze zmáčknutí hrudníků mohou občas zamezit umělému vdechu, někdy je zad díky pohybu vzhůru možné dopravit potřebný vzduch do plic a tak neustále průběžně udržovat potřebné množství kyslíku v cirkulující krvi. Právě tak dle mnoha názorů, tedy při souběžném a bez přestání vedení obou činností, tak prakticky odpadají krajně nežádoucí pauzy, v minulosti vznikající občasným vynuceným přerušováním masáže.

 


 

 

AEDéčka

Jen v Evropě prý ročně dojde k více než 700 000 zástavám srdce. Skoro polovina takových situací je provázena tzv. tachykardií či ventrikulární fibrilací.  Právě u té dochází k chaotické činnosti jednotlivých svalových buněk myokardu při níž nedochází k účinné kontrakcacd_01.jpgi srdce vedoucí k vypuzení krve. Může to být způsobeno jak ischemickou chorobou srdeční, úrazem elektrickým proudem, nebo poruchami vnitřního prostředí, zejména koncentrace draslíku. Později, i jen po několika pouhých minutách na místo dorazivší lékař, může nezřídka už zaznamenat pouze asystolii, která může znamenat konec veškerých nadějí. Proto už kdysi vznikla myšlenka automatizovaných defibrilátorů. Přístrojů, kterými by byl pacientovi včasně podán elektrošok, který by obnovil standardní srdeční činnost. Prostředek pro včasnou záchrannou akci v době, kdy ještě fibrilace nepřešla ve stav, znamenající už zpravidla naprostý konec. A právě o takovém vybavení si zde budeme povídat…

Elektrikou k záchraně?

Jaká byla vlastně cesta k současným přenosným defibrilátorům, které poměrně snadno může obsluhovat i medicínský laik? Lze říci, že poměrně dlouhá. Už v roce 1775 totiž Petr Christian Abildgaard předvedl, že je možno opět obnovit puls a u slepice působením elektrického impulsu externě přes její hruď. V roce 1899 fyziologové Prevost a Batelli objevili, že silnější stejnosměrný elektrický výboj zastaví fibrilaci, a pak se zase objeví normální rytmus. První defibrilace, která zachránila lidský život, byla provedena v roce 1947 chirurgem Claudem Beckem. Ten tehdy úspěšně defibriloval v otevřeném hrudníku lidské srdce. Kouwenhoven a Milnor v roce 1954 už defibrilovali srdce psa externě, tedy přes uzavřenou hruď výbojem z defibrilačního kondenzátoru. Obdobný postup pak byl v roce 1956 Paul Maurice Zoll aplikoval i u člověka.                         
acd_02.jpgNa nezbytném doplnění metodiky neodkladné resuscitace o defibrilaci se také významně podílel profesor Peleška z  pražského IKEMu. V roce 1962 sestrojil první použitelný bateriový přenosný defibrilátor. V Oregonu byla roku 1969 vykonaná záchranáři první defibrilace bez přítomnosti lékaře. V osmdesátých letech byl vyvinut první automatický externí defibrilátor AED a následně jej bylo rozhodnutím administrativy USA možno užívat i u záchranných složek bez lékařského vzdělání. Clintonův zákon z roku 1996 pak zajistil právní ochranu laickým poskytovatelům první pomoci, včetně užití AED. 1999 pak začíná společnost United umísťovat defibrilátory i do svých letadel a ty jsou nově k dispozici zaměstnancům i pro záchranné úkony na letišti v Chicagu.
Na přelomu tisíciletí Evropská rada pro resuscitaci ve svých Guidelines 2000 zapracovala užití AED i do tzv. laické první pomoci. V roce 2005 bylo v USA oficiálně vyškoleno v resuscitaci s použitím AED 80 milionů obyvatel, tj. cca 30% z celkového počtu. Nejen tam, ale všude po světě se tak stává defibrilátor postupně samozřejmým vybavením.

Rozšiřování AED

acd_03.jpgTzv. AED, tedy Automatické externí defibrilátory, se proto stále častěji systematicky nasazují v místech s vysokou hustotou lidí - veřejných prostorách a obytných oblastech, nákupních centrech, úřadech, sportovních stadiónech, letištích, příp. tam, kde není okamžitě dosažitelná lékařská pomoc. Jsou také stále četnější i v domácnostech rizikových pacientů. V některých zemích jsou už defibrilátory dostupné dokonce i i na ulici.
Tyto přístroje jsou navrženy tak, aby s nimi po krátkém zaškolení mohl pracovat každý laik. Zachránce přístroj jen otevře a ten ho už instrukcemi na displeji či hlasem provází celou akcí. Má naprogramovaný systematický algoritmus, podle kterého zachránci radí, co má dělat. Zachránce dle rad přístroje zavolá pomoc a pak nalepí na pacientův hrudník adhezní elektrody s názorně vyznačenými zónami jejich přesného umístění. Přístroj následně zanalyzuje jeho rytmus a doporučí či popřípadě nedoporučí podání výboje. Defibrilaci je třeba především provést co nejdříve, protože s časem pravděpodobnost přežití rapidně klesá. Je-li totiž výboj například podán do 3 minut od kolapsu, je pravděpodobnost přežití kolem 75 % - slušná šance vrátit osobu k životu. Pokud například zahájí oživovací úkony až posádka záchranky po 10. minutě (což je dost slušný dojezd…), reálné možnosti zabránění tomu nejhoršímu se už redukují na něco tak kolem 5%. Takže čas je zde zásadně proti nám…
Při defibrilaci vlastně prochází elektrika pacientovým myokardem, čímž způsobí depolarizaci všech jeho vláken. Tím dojde k jejich synchronizaci, po níž by se měl obnovit normální rytmus. Je to vlastně takříkajíc takový „reset“, jako jsme tomu například zvyklí u počítače. Samotná defibrilace vyžaduje dostatek elektrické energie, aby došlo k očekávanému efektu. Není-li dodaná energie dostatečná, je nutné výboj i opakovat. Ideální je proto taková optimální energie, která zvrátí fibrilaci napoprvé, neboť každý další výboj myokard poškozuje a snižuje procento záchrany pacienta. Proto jsou nyní preferovanější moderní bifazické defibrilátory, u kterých se polarita v polovině periody obrací a umožňují tak k požadovanému účinku výrazně nižší energii.

Nové trendy

acd_04.jpgPoslední zasedání Evropské rady pro resuscitaci ve svých Guidelines 2010 doporučeních zapracoval do standardů i změny ohledně užití AED. Je především zdůrazňována důležitost včasného a nepřerušovaného poskytování nepřímé srdeční masáže stlačováním hrudníku (neb, jak se běžně děje, až 60% resuscitační doby je pacient bez tak životně důležité nepřímé srdeční masáže). Při resuscitaci pacienta se srdeční zástavou vzniklou mimo nemocnici je ideální zajištění kvalitní KPR už během přinesení, přípravy a nabíjení defibrilátoru (avšak dosavadní rutinní tříminutové provádění masáže před analýzou rytmu a aplikací výboje se již nepovažuje za nezbytné). Také je kladen důraz na minimalizaci přerušení nepřímé srdeční masáže před výbojem a po něm. Pro co největší efektivitu se dokonce doporučuje pokračovat v kompresích hrudníku i během nabíjení defibrilátoru - výboj by měl být poskytnut nejpozději do pěti vteřin po posledním stlačení hrudníku. Zdůrazňuje se také nutnost okamžitého obnovení stlačování hrudníku co nejdříve po defibrilačním výboji. Už výše bylo zmíněno, že defibrilace je nejúspěšnější do 3 minut, pak její účinnost a tedy i šance na záchranu rapidně klesají. Systém umisťování sítě defibrilátorů na klíčová místa by se v budoucnu měl koncepčně provádět, aby byly přístroje dostupné pokud možno do zmíněné doby (tzn. optimální vzdálenost mezi AED cca do tří minut rychlé chůze). Místo, kde lze AED nalézt, by nyní pro větší přehlednost mělo být označeno mezinárodním symbolem.acd_05.jpg
Automatické externí defibrilátory jsou v současnosti dle mnoha zjištění z praxe také bezpečné a ověřeně úspěšné i u dětí.  I pokud není k dispozici snížená energie výboje nebo manuálně nastavitelná energie výboje, u dětí nad 1 rok věku lze použít běžné AED pro dospělé, a to bez dalších úprav.  Americké studie též připouštějí v případě nezbytnosti úkon defibrilace i u osob s umístěným kardiostimulátorem. A na závěr, na co se někdy zapomíná - před výbojem bychom měli osobu, jeli to nutné, na potřebných místech potřebně vyholit (pro lepší přilnutí elektrod) a také kupříkladu odstranit šperky či v raritním případě masivní piercing.

AED rizikem?

Kdy vlastně AED nepoužít? No zejména, pokud to po analýze pacienta sám přístroj nedoporučí. Nebo jak se například uvádí, může být diskutabilní defibrilovat někoho během jízdy ve vozidle – pohyb za jízdy zde totiž může znemožnit provést potřebnou analýzu rytmu srdce.  
Oproti častým obavám veřejnosti, je dle posledních zahraničních výzkumů nebezpečí defibrilátoru pro okolní osoby mizivé.  V již zmíněných Guidelines 2010 se uvádí, že „riziko újmy zachránce při použití defibrilátoru je velmi malé, obzvláště pokud má navlečené ochranné rukavice“. Musel by snad holou rukou sáhnout v okamžiku výboje mezi elektrody, a to být ještě celý mokrý… To pak by to acd_06.jpgmohla být už pořádná „šlupka“, ale rozhodně ne prý větší, než pokud si neopatrně sáhneme do zásuvky. Jedna z dalších diskutovaných možností je užití AED ve styku s vodou. Příkladem může být stav po tonutí, který po vylovení osoby vyžaduje výboj. Anebo jinak - autonehoda, při které by bylo nutné aplikovat defibrilaci za prudkého deště.  Zde se rozhodně doporučuje osobu alespoň co nejvíce osušit, zvláště pak oblast hrudníku (to je jasné, už jen proto, aby šly potřebně přichytit náplasti s elektrodami). Neublíží též přesunout osobu někam dále, nebo alespoň narychlo vložit alespoň něco trochu suchého (či méně vodivého, pokud leží např. na kovové podlaze) pod ní. Zkrátka aby se zamezil (či omezil) její kontakt s vodivým prostředím. Nejmodernější přístroje jsou prý však již připravovány i na podobně specifické situace. S jejich užitím se už počítá i na mokré kovové palubě lodi, nebo kupříkladu i za letu v natřásané helikoptéře.
Defibrilátor by se také neměl používat ve vysoce explozivním prostředí. Pokud jsou v případě nehody kolem hromadící se benzínové páry, evakuujeme osobu pro další úkony pochopitelně dále, z nebezpečné zóny. Někdy také mohou nastat určitá rizika výboje AED ve spojení s kyslíkem, u případně současně prováděné kyslíková terapie to dle názorů chemiků není tak horké. Za prvé – kyslíku se kolem resuscitované osoby jen sotva nahromadí kritické množství (ledaže bychom byli v malém stanu…) a pak výboj prochází tělem, takže „odpálení“ směsi by bylo, když ne nemožné, tak prý krajně nepravděpodobné. Mnohem pravděpodobněji rozhodně dojde k úmrtí pacienta při s fibrilaci bez aplikace elektrického výboje použitím AED.

 


 

Cardi Aid

Stále častěji se můžeme prostřednictvím médií dovědět zvěst, že ať už formou naprosto laické záchrany defibrilátorem, či pomocí strážníků městské policie, kteří jsou v autě stále častěji AED vybaveni, došlo k záchraně jinak jistě ztraceného života. Při KPR, prováděné do příjezdu záchranářských složek, může totiž podobné moderní vybavení a rozličné specializované pomůcky být klíčové.  
Všeobecně jsme si o tzv. „áédéčkách“, tedy Automatických Externích Defibrilátorech, vyprávěli už v předchozích kapitolách. Nyní se proto již zaměříme jedno z takových konkrétních zařízení a v rámci určité představy některých z těch, kteří se ještě neměli tu šanci se s nejmodernějšími typy defibrilátorů podrobněji seznámit, si přiblížíme jeho možnosti, vlastnosti a funkce. Ale není to v případě Cardi Aid pouze samotné AED, ale vlastně se jedná hned o celou sérii pomůcek urgentní první pomoci. Dá se říci, že jde o velmi zajímavý příklad systémového řešení problematiky v oblasti kardiopulmonální resuscitace i defibrilace. Komplexní program, nabízený například známou domácí firmou Helago-CZ, se totiž sestává jak z defibrilátoru nové generace, tak i jeho tréninkové verze a v neposlední řadě také z důmyslné speciální „vychytávky“, která může zachráncům značně pomáhat při samotné realizaci nepřímé srdeční masáže. A to jak laikovi, tak profesionálnímu záchranáři.

 

Špička mezi AED

Samotný značkový defibrilátor známé holandské firmy Cardi Aid rozhodně patří mezi nejzajímavější a nejfunkčnější produkty, co se týče podobných zařízení. Energie výboje je zde automaticky nastavena dle impedance pacienta (dle firemních podkladů je tak možné jej použít na člověka od 20 kozivovanie_01.jpgg hmotnosti výše) a elektrošok má navíc bifázickou křivku, a tak má největší šance pomoci postižené osobě již prvním pokusem. Nejenže jde o technologicky naprostou špičku s ideálně jednoduchou obsluhou, ale i jinak rozhodně stojí Cardi Aid za pozornost. Především pak, co se týče klíčového hodnotícího poměru – tj. uživatelské vlastnosti kontra pořizovací cena (ta je tu něco kolem velmi příznivých 34 tisíc bez DPH). A to je, jak se zdá, jeden z nejpodstatnějších faktorů, neboť i ta nejpokročilejší technika je vlastně na zhola nic, pokud nebude k dispozici na místě nehody. Tedy když si ji nebude zákazník moci díky až příliš velké investici moci pořídit. To je právě zatím jedna z největších překážek pro masivní zavádění příslušenství, které může každodenně dát šance přežít mnoha lidem, postižených nešťastnou událostí. Zájemců o takový „oživovací aparát“ je totiž stále více, ale jak pro organizace nebo policejní jednotky (natož pak soukromou osobu) bylo donedávna cenově zcela nedostupné potřebně kvalitní vybavení. To se však mění a dnes je tak už mání ta nejlepší výbava za méně než polovinu toho, co stála před lety.  
K funkci - Cardi Aid se sám zapne při otevření krytu a následně dává vizuální instrukce a jasné hlasové pokyny (ty je možné si libovolně navolit z 20 jazyků) implementované dle směrnic ILCOR 2005. Proto může být tento přístroj tak být použitý kýmkoli i třeba s jen s minimálními znalostmi v poskytování první pomoci. Názorně svým hlasem vede záchranáře: „Zavolejte záchrannou službu. Uvolněte dýchací cesty pacienta. Nejeví-li pacient známky života, přilepte elektrody na odhalený hrudník pacienta“. Předzapojené elektrody s adhezivními náplastmi je možné nalepit na hrudník postižené osoby správně na přesně určená místa, a to díky naprosto „polopaticky“ natištěným návodům. Následně nato zazní klíčový pokyn: „Nyní se již pacienta nedotýkejte. Probíhá analýza srdečního rytmu“.
U pacienta nyní vnitřní komputer cca do 15 sekund exaktně vyhodnotí stav a případně diagnostikuje život ohrožující srdeční arytmii, ventrikulární fibrilaci či tachykardii. Takže dále „mluvící přístroj“ elektrošok doporučí či naopak nedoporučí („Je nutný výboj“ či „Výboj se nedoporučuje“).  Jakousi „pojistkou proti blbosti“ je zde to, že výboj není v žádném případě možné provést, pokud ho stav pacienta přímo nevyžaduje nebo neumožňuje (např. detekovaný pohyb pacienta, implantovaný kardiostimulátor, atd.). V případě nutného výboje, po asi 10 sekundách nabíjení pak následuje: „Stiskněte červený knoflík“. To znamená už jen zkontrolovat, že se opravdu nikdo osoby nedotýká a pak odmáčknout červeně blikající knoflík. „Byl vydán výboj“. A je to...

Pokročilá technologie

Potom hluboký mužský hlas zaznívá z reproduktoru: „Můžete se dotknout pacienta. Pokračujte v oživování. Střídavě poskytujte 30 stlačení hrudníku a dva vdechy z úst do úst“…) V průběhu následnéhozivovanie_02.jpgo provádění KPR tato chytrá mašinka záchranáře podporuje při provádění kompresí nepřímé srdeční masáže pravidelnými akustickými signály - jako metronom pro dosažení toho nejoptimálnějšího rytmu. Po každých třiceti opakováních je vždy dán pokyn:  „Nyní poskytněte dva vdechy z úst do úst. Nyní poskytněte 30 stlačení hrudníku“. Po třech takových cyklech opět následuje další diagnostika osoby s případným novým výbojem, pokud tak sofistikované AED sezná za nezbytné...
Je zde také informační tlačítko, po jehož stisknutí dostaneme oznámení o uplynulém času a počtu výbojů od spuštění přístroje.  Baterie umožňuje až 20 hodin výdrže monitoringu osoby a až přes 200 výbojů. Pohotovostní režim je možný po dva roky. Autotest se u Cardi Aid provádí denně, měsíčně a při každém zapnutí (tedy otevření) přístroje. Kdykoliv je také průběžně k dispozici i automatický záznam veškeré činnosti přístroje – tedy jakási paměť pro alternativu jakéhokoliv zpětného vyhodnocení užití defibrilátoru.  Tak lze vysledovat cca 4 hodiny činnosti zpět včetně naměřeného EKG a až 4 zásahů. Přístroj může fungovat ve vlhkosti až 95%, je odolný proti stříkající vodě a teplotám do 50 stupňů nad nulou.
Přístroj s nosným madlem je poměrně kompaktní a s poměrně ucházející hmotností – kolem 3 kg. Speciální ochranný obal navíc mimo samotného AED standardně obsahuje i sadu příslušenství pro související činnosti a bezproblémovou aplikaci AED kdekoliv v terénu. Tento integrovaný záchranářský kit obsahuje ochranné latexové rukavice, speciální záchranářské nůžky pro rychlé a bezpečné sejmutí oděvu a odhalení hrudníku, pomůcku pro případné vyholení zarostlého hrudi (pro potřebné přilnutí elektrod), resuscitační masku pro umělé dýchání a desinfekční ubrousek.

Verze „Trenér“

ozivovanie_03.jpgI když je Cardi Aid konstruován k co nejjednodušší obsluze a i díky slovnímu „průvodci“ celým postupem je reálně možné, aby jej v extrémní situaci mohla účelně využít i prakticky neškolená osoba, šance na co neefektivnější využívání s určitou erudicí pochopitelně ještě vzrůstají. Protože budou zákonitě přítomné osoby pod obrovským stresem, je tak nanejvýš vhodné, aby byly veškeré postupy a komplexní ovládání AED byly důkladně vyzkoušeny „nanečisto“. A u poloprofesionálních záchranářů pak byla potřebně nadrilována a automatizována všechna související činnost. K realizaci takové průpravy by ale mohlo být dosti nevhodné či dokonce krajně nebezpečné využívat „ostrou“ verzi defibrilátoru. Cardi Aid proto vyvinul i svoji čistě výcvikovou verzi, zvanou příznačně „Trenér“. Ta je vhodná jako doplněk při výuce a nácviku první pomoci, nebo pro prezentační akce a osvětové přednášky. Trenér má shodné provedení jako standardní CardiAid, ovšem s několika málo nutnými rozdíly. Tento cvičný přístroj, který se jinak chová naprosto jako opravdové reálné AED (včetně vizuální signalizace, hlasových pokynů, apod.) obsahuje pouze cvičné elektrody a je zde tak po zmáčknutí již zmíněného červeného spínače pochopitelně prováděna pouze simulace elektrošoku. Další zvláštností je to, že k „trenérovi“ je k dispozici nabíječka, kterou se přes běžnou 220V zásuvku potřebně dobíjí vnitřní zdroj. Ojedinělostí tohoto systému je také speciální dálkové ovládání, prostřednictvím kterého instruktor může pro účastníky nácviku či v průběhu tématické modelové situace dle své úvahy volit a ovlivňovat vývoj situace (tzn. tvořit rozličné scénáře - výboj např. doporučit či nedoporučit, děj posunovat sem a tam, nebo dokonce občas imitovat případnou závadu přístroje…).  Ve spojení s resuscitační figurínou či přímo živým kolegou lze tak ve scénce procvičit patřičně reálnou formou poskytnutí kardiopulmonální resuscitace. Prostě vše v souladu se známým heslem: „Štěstí přeje připraveným“.

„Tatranka“

ozivovanie_04.jpgPrávě tak se v našich končinách začalo lidově říkat novince, jinak v originále nazývané External Chest Compression Assistent. Je určena jak pro profesionální záchranáře, tak i instruktory první pomoci a zájemce o její výuku. Jde o poměrně malou, lehkou a snadno použitelnou pomůcku, která však může být v tíživých momentech být skutečně nemalou pomocí. Tento podpůrný prostředek pro kardiopulmonální resuscitaci od CardiAid je navržen tak, aby pomohl záchranáři dlouhodobě provádět co nejefektivnější nepřímou masáž srdce člověka zasaženého náhlou srdeční zástavou. A to i pod velkým tlakem, kdy mohou lidé zákonitě chybovat a spoustu jinak samozřejmých věcí běžně zapomínat. Názorný obrázek na horní straně této resuscitační pomůcky i neškolenému uživateli názorně ukáže, kam správně přiložit „tatranku“ na hrudní kost. Zvýšená plocha pak zefektivňuje komprese na optimální místo a zabraňuje prstům, aby ozivovanie_06.jpgse tlak přenášel stranou (což se běžně, zejména vlivem únavy při dlouhodobějším provádění srdeční masáže zpravidla stává…). Po svém zapnutí také tato pomůcka potom určuje správnou rychlost stlačování pomocí jasně slyšitelných pípání (řídí se nejnovějšími pravidly resuscitace – tj. 100 úderů za minutu). Pomocí delšího tlaku na spínač OF/ON lze ale také zvukovou signalizaci rytmu vypnout – to se hodí především tehdy, kdybychom toto zařízení používali společně s výše popsaným AED a mix zvuku obou signálů by potom mohl mást uživatele. Je zde také i diagnostika správné hloubky kompresí, a to vzhledem k velikosti resuscitované osoby. V závislosti na váze pacienta se zde totiž názorně, jak intenzivní tlak je třeba na hrudník aplikovat. Záchranář tak má neustále potřebnou zpětnou vazbu ukazuje - diody se při každé kompresi rozsvítí na odpovídajícím symbolu velikosti člověka a jeho hmotnosti v librách i v kg (40, 55, 75, 90, 105). Masírující člověk má proto stále názorně před očima, jestli na plochu momentálně tlačí silou, přesně odpovídající fyziologickým dispozicím pacienta.  CardiAid lze tak využít nejen při nešťastné události, ale též při nácviku srdeční masáže – účastníci kurzů si mohou kdykoliv pomocí této důmyslné škatulky snadno a lacině budovat cit pro optimální tlak kompresí. Když nemají k dispozici figurínu, prostě si jen položí „tatranku“ na zem a mohou tak drilovat nanejvýš užitečnou dovednost.


External Chest Compression Assistent je dodáván se speciálním pouzdrem. To je opatřeno klipem, pomocí kterého lze rychle a jednoduše upevnit resuscitační pomůcku na opasek či MEDI batoh, takže je stále k dispozici pro okamžité užití. Zdrojem uvnitř je běžná 9V alkalická baterie, její stav se automaticky ověřuje při každém zapnutí.

Text :  Mgr. Pavel Černý dle internetových zdrojů a odborných konzultací s MUDr. Michalem Venglarčíkem

 

ozivovanie_05.jpglogo_tra2.png

Translate

Hledat v článcích

Copyright © 2011 --- Profitactic s.r.o.--- All Rights Reserved. || Všechny ceny jsou uvedeny včetně 20% DPH. K přepočtu je používán aktuální kurz.
Webdesign -
graphic disign by Renat.sk plus spol. s r.o. - Templates www.rockettheme.com || Sitemap : site |

Úvod || Obchodní podminky || Kontakty  |