Jak vyšlo nedávno najevo u soudu s Conradem Murrayem, osobním lékařem zesnulého amerického zpěváka Michaela Jacksona, ten údajně ani nevěděl, jak králi popu vlastně v kritické chvíli aplikovat masáž srdce. Tento lékař nyní čelí nyní obvinění z neúmyslného zabití zpěváka v červnu 2009. Poté, co se onoho 25. června zjistilo, že světoznámý padesátiletý zpěvák přestal dýchat, propadl následně jeho lékař panice a obrátil se na oba přítomné tělesné strážce, jestli náhodou neumí provést resuscitaci. "Pohlédl jsem se na Alberta a byli jsme prostě naprosto v šoku, protože jsme doktora Murrayho znali jako kardiologa…," vzpomínal později bodyguard Muhammed. Poté se prý zmíněný lékař snažil navíc provádět KPR tak, že při masáži srdce použil pouze jednu ruku, přičemž Jackson navíc v té chvíli ležel na měkké pružné matraci...
KPR, neboli kardiopulmonální resuscitace. V dnešní době by se už pokud možno nikdo neměl ptát, o co vlastně jde. Jsou to neodkladné úkony, které urgentně řeší ty nejzávažnější situace po selhání základních životních funkcí lidského organizmu. Ty mohou být zaviněné úrazem, nebo nemusí mít vnější příčiny. Zkrátka osoba nedýchá, srdce přestává pracovat. Nyní jde lidem, přítomným v okolí vlastně pouze o zoufalou snahu prodloužit vyhasínající život až do dojezdu sanitky. Tedy dát ještě člověku, který se náhle ocitl mezi životem a smrtí alespoň nějaké šance. Obrazně se „přetahovat se smrtí“ o dotyčnou postiženou osobu, která vlastně už nasedá na loďku přes bájnou řeku mrtvých Styx.
V posledních letech je také patrná všeobecná snaha šířit „oživovací“ znalosti a dovednosti KPR i plošně mezi co nejširší laickou veřejnost. Pro zdravotnické profesionály je pak naprosto rutinní aplikace resuscitace naprostou samozřejmostí a prakticky dennodenním chlebem. Tyto standardní úkony a postupy nejsou ale jen neodmyslitelnou částí práce jen pro ambulanci či různé záchranáře. Je totiž stále více znát intenzivní trend zavádění moderních programů i pro další složky, které u takových závažných událostí mohou být nejdříve – tedy příslušníky hasičských, bezpečnostních a armádních sborů. A právě specifiky těchto potencionálních a méně typických zdrojů záchrany se v tohoto seriálu, vznikající v rámci Tactical Rescue Academy, také budeme zabývat.
My si dnes v úvodu zaměříme na to, jak se vlastně lidstvo k nynějšímu „knowhow“ došlo, neboť poslední současné postupy KPR mají svou dlouhou a poměrně zajímavou minulost. Možná až zjistíme, kolik energie, utrpení i rizika vedlo k tomu, co dnes považujeme za úplnou samozřejmost, bude mít o důvod si nemalého pokroku v této důležité oblasti o něco více vážit. Navíc jak uvidíme, základy dnešních oživovacích postupů mají také neoddiskutovatelné kořeny v našich končinách a je hezké vědět, že právě jeden významný potomek českých prarodičů se do historie neodkladné první pomoci zapsal doslova zlatým písmem.
Zázrak či kouzelnictví?
Zřejmě první publikování úkonu, podobného dnešní resuscitaci, tedy jakési „dýchání z úst do úst“, se může nalézt už v bibli. Zde je ve starém zákonu zaznamenán zázrak proroka Eliáše, který zde křísil malé dítě. Náznaky podobných technik lze potom dopátrat i ve starých čínských písemnostech. Takzvané „vdechnutí života“ bylo zřejmě jedním z mnoha starověkých experimentů. Tehdejší oživovací metody se však příliš nelišily od těch, které lze u kouzelníků a šamanů rozličných přírodních národů setkat dodnes. Není asi velkým překvapením, že křesťanské církve později ve středověku podobným praktikám zrovna moc nepřály. Protože i neštěstí, nemoc či smrt byly tenkrát jen „vůlí boží“, byly převážně považovány za pohanské a čarodějnické zvyky. Prostě protivení a rouhání Bohu, což v těchto krutých časech nebylo zrovna zdravé a moc bezpečné. Dokonce i samotné dotýkání se sebevrahů a utonulých osob bylo dle dobových pramenů zapovězeno. Přesto, protože lidé jsou odjakživa bytosti hloubavé, primitivní pokusy o kříšení přesto neustaly. Vrátit někoho zpět do života bylo asi odjakživa pro člověka lákavým snem – koneckonců i v pohádkách většiny evropských národů lze toho nalézt určité náznaky těchto snah, např. rozšířené legendy o „živé vodě“. Zatímco případný oživovací úspěch mohl být nábožensky zdůvodněn božím zázrakem, nezdar v téže oblasti mohl být pro experimentátory v těchto časech dost drahý. Nařčení z černé magie v této pohnuté době zpravidla vedlo k inkvizičnímu soudu, který pro ďáblovy služebníky obvykle znal jen jediný trest – a to bolestnou formu smrti. Jiné ve středověku zavedené „léčebné metody“ (například lze uvést dobové doporučení zakopání osoby zasažené bleskem až po krk do země, to aby prý mohl blesk z těla hlínou ven…) zas oběti případného neštěstí mnoho šancí k přežití nedávaly.
Nové přístupy
Až éra osvícenství přinesla určitou změnu přístupu k pokusům kříšení těch, kteří již nejevili známky života - církevní bariery tehdy do jisté míry už padly. Návody k oživování vycházely z dobových medicínských poznatků a nic zásadně nebránilo jejich šíření a publicitě. Z této doby pochází nejen literární záznamy, ale datuje se i zakládání prvních záchranářských spolků a zavadění křísících postupů i formou jakýchsi úředních vyhlášek. Za první svého druhu je považováno Amsterdamské nařízení k záchraně utonulých vydané na začátku 18 století. V permanentně zaplavovaném Nizozemí se totiž v té době jednalo o jednu z nejčastějších nehod. K tomuto úkonu byl použit běžný sud. Na ten pak položili vytaženou bezvládnou tonoucí osobu břichem dolů, zachránce ji přitom držel za nohy. Kutálení sem a tam po oblé ploše přispívalo nejen k vylívání vody, ale i střídavému stlačování hrudníku. Později se užíval i obdobný postup, kdy byla postižená osoba přehozena napříč přes koně, kde k podobnému efektu potom docházelo během následného klusu. V této době byla dokonce již popsána fibrilace komor u zvířat (Vesalius) a v roce 1555 byla pokusně u zvířat prováděna přerušovaným přetlakem ventilace. Zhruba od 16. století se také šíří první pokusy dýchání z plic do plic u člověka. Prvním lékařským záznamem o takovém oživení v praxi pak literatura zmiňuje roku 1744 (Tossach). Roku 1858 bylo popsáno kříšení manipulací horních končetin přitlačovaných na hrudník dle Silvestra-Brosche. Tato metoda, kterou můžeme vidět i v historických filmech, se pak prakticky beze změny užívala po následujících 100 let.
Moderní cesta
Zásadní přelom nastal teprve koncem 19. století. V roce 1892 byla poprvé úspěšně provedena nepřímá srdeční masáž. Během dalšího půl století pak bylo zaznamenáno až kolem 2 tisíc případů aplikace obdobného postupu po celém světě. Tzv. umělé nepřímé dýchání pomocí nějaké pomůcky, nejčastěji přizpůsobených měchů, se nejčastěji užívalo u utonulých a u osob zasažených elektrickým proudem. O základní metodiky a první širší osvětu se tenkrát zasloužila mezinárodní organizace Červeného kříže. V první polovině devatenáctého století sice už je metoda přímého dýchání do plic zkoušena, ale panický strach z infekce a šíření nějaké nákazy bohužel omezuje plošnější užití. Vhodné podmínky pro vznik moderní resuscitace nastaly až v 50. létech našeho století. Klíčovou osobou, která zásadně popohnala vývoj v této oblasti směrem vpřed, byl Peter Safar, lékař českého původu (jeho dědeček, Josef Šafář totiž pocházel z Lukavic v Orlických horách). Ve Vídni, kde bydleli jeho rodiče, prožil éru nacismu včetně nelítostných válečných let, krutých perzekucí (z matčiny strany měl židovské předky), bombardování a sovětských pouličních bojů o rakouskou metropoli. V padesátých letech minulého století se v USA, kam pro svou nenávist k „ismům“ (fašismus i komunismus) po válce odešel s novou nadějí, se začal intenzivně zabývat výzkumem využitelnosti vydechovaného vzduchu pro potřeby první pomoci při stavech dušení. Profesor Safar též intenzivně zkoumal možnosti otevření a udržení co nejlepší průchodnosti horních dýchacích cest. Už tehdy doporučil tzv. trojitý manévr – tj. záklon hlavy, předsunutí dolní čelisti a otevření úst. Během jedné ze svých operací také zkusil, že pouhým vydechováním vzduchu svými ústy do tracheální rourky lze překvapivě udržet uspokojivé okysličení nemocného. To přivedlo tohoto velikána k myšlence vytvořit jednoduché a účinné techniky, které mohou pomoci komukoliv a kdekoliv, aby zabránil jinak jistému úmrtí člověka. Byl to základní impulz k dalšímu bádání, které v budoucnosti vedlo k záchraně bezpočtu životů.
Riskem k pokroku
Znovuobjevení techniky přímého dýchání z plic do plic by ale bylo na nic bez náležitého praktického ověření a na to nějaké testy na zvířatech zdaleka nestačily. Chtělo to zkrátka pokusy provádět přímo na člověku. Profesor Safar se tedy rozhodl k ojedinělému a dost odvážnému experimentu. A to zprvu sám na sobě - možná k jeho všem až úporným snahám v této oblasti přispěla nesmírně tragická událost v jeho rodině (jejich desetiletá dcera Elizabeth totiž ve spánku umřela během astmatického záchvatu). Jak se dokládá, nechal si svými nejbližšími lékařskými kolegy, kterým bezmezně věřil, podat petidin a suxametonium, čímž došlo k utlumení a zároveň ochromení svalstva. A pochopitelně současně i bránice, tedy dýchacího svalu. Tak vlastně byla paralyzována schopnost jeho ventilace. Poprvé v historii tak mohl někdo vskutku pokusně a přitom reálnou formou ověřit do té doby spíše jen teoretické domněnky o účelnosti tzv. umělého dýchání. Teprve pak, po prvních kladných výsledcích těchto pokusů na sobě samém, Safar vytvořil z řad rodinných příslušníků, studentů medicíny, jakož i místních skautů a hasičů větší skupinu srdnatých dobrovolníků, kteří se s potřebnou důvěrou podrobili kolem 50ti pokusů. Všechny tyto osoby byly již uvedeným medicínským postupem připraveny na několik hodin do potřebného stavu a byla na nich následně opakovaně zkoušena účinnost umělé plicní ventilace. Cenné výsledky při tom byly měřeny oxymetrem, který ukazoval saturaci periferní krve kyslíkem. Znovu a znovu tak bylo ověřeno, že při poklesu množství kyslíku v krvi jej lze několika vlastními dechy z plic do plic zas poměrně rychle obnovit. K tomu je třeba konstatovat, že podobný dosti riskantní pokus na lidech by v současnosti z mnoha důvodů zřejmě nikdo nedovolil a vzhledem k možným následkům (zvláště v současné, až „hystericky právní“ Americe) se ani už dnes nikdo neodhodlal. Je tak docela dobře možné, že soudobá neodkladná KPR by tak bez nemalé odvahy a nezlomného odhodlání profesora Safara, vůbec dodnes nebyla zavedena. V roce 1960 následně jiní vědci (Kouwenhoven, Knickerbocker a Jude) ověřili při intenzivních pokusech na psech účinnost nepřímého masírování srdce (a také defibrilaci) a konečně tak došli k efektivní formě provádění, aplikovatelné při první pomoci u lidí. Na základě jejich poznatků profesor Safar pak oba způsoby, tj. dýchání bez jakýchkoliv pomůcek i zmíněnou masáž hrudníku, vhodně sloučil dohromady. Výsledek pak už byl dost blízký úkonům, jak je známe z neodkladné první pomoci i dnes.
Otec resuscitace
Návody ke kompletní efektivní resuscitaci Safar poprvé zveřejnil v roce 1961 a poté byly vydány i první ucelené metodické pokyny. Tento neobyčejný člověk, který celý život zasvětil pomáhání druhým, ale nezůstal jen u teoretických publikací nových poznatků. Zasloužil se zásadně i o jejich další praktické využití. Další jeho snahy směřovaly, aby urgentní resuscitační péče se co nejdříve přenesla i do terénu, tedy aby měla šanci pomáhat co nejdříve po nehodách. Byla proto začleněna do soustavy přednemocniční rychlé zdravotnické pomoci. Na svém působišti v Pittsburghu krátce nato začal Safar budovat výjezdovou Emergency Medical Service. Je zajímavostí, že k realizaci tohoto projektu využil zájemců z řad nezaměstnaných, kteří prošli odborným resuscitačním a záchranářským školením. Tento „otec resuscitace“, jak je dodnes nazýván, tak položil základy dnešního amerického paramedického systému. Následně v průběhu sedmdesátých let se takový program prosadil napřed všude po USA a poté i v celém civilizovaném světě (pozn.: v roce 1974 v tehdejším Československu vydalo ministerstvo zdravotnictví „Zásady organizace a poskytování první pomoci“). Peter Safar, který také jako lékař zažil jak hrůzy vietnamského konfliktu, tak strašné následky obrovského zemětřesení v Arménii, se stal doslovnou světovou medicínskou legendou. Za své objevy, zásluhy a přínos lidstvu byl mimo jiných ocenění třikrát nominován na Nobelovu cenu. A právem. On sám k tomu kdysi jen poznamenal:
“Dostalo se mně profesionální příležitosti stát se reanimatologem a intenzivistou, inovovat, vést, naučit se vyučovat život zachraňující metody a počít splácet společnosti dluh své vděčnosti za to, že jsem přežil 2. světovou válku.“
Další vývoj
Snahy o plošné šíření vědomostí a dovedností ohledně resuscitačních technik přitom se přitom odtud po prvotních objevech legendárního profesora Safara postupně šířily do celého světa. Následně roku 1985 vydala Americká kardiologická asociace (American Heart Association) v té době všeobecně akceptované resuscitační postupy. O rok později vydal T. R. Evans tzv. abecedu o resuscitaci, která byla sestavena členy resuscitačního výboru Velké Británie a určila tehdejší přesné algoritmy KPCR (Kardio-pulmo-cerebrální resuscitace, v současnosti nahrazena termínem KPR). V roce 1992 se pak v Dallasu uskutečnila konference na téma kardiopulmonální resuscitace a neodkladná kardiální resuscitace za účasti zástupců více odborných společností. Její cíl byl zhodnotit dosavadní zkušenosti a přijmout nová doporučení pro moderní neodkladnou resuscitaci. Počátky snah postavení KPCR na vědeckém základě se pojí s rokem 1993, kdy se v Norsku setkali zástupci několika odborných společností (American Heart Association, Europaen Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation in Canada a Australian Resuscitation Council) a vypracovali zde tzv. Uttsteinský protokol týkající se KPCR a následné péče. V USA vznikla v roce 1993 ILCOR – ILCOR (International liaison committee on resuscitation) - mezinárodní styčná komise pro resuscitaci, dnes celosvětově uznávaná vrcholová autorita. Iniciátorem byla AHA, spoluzakladateli partnerské organizace z Kanady, Austrálie, Nového Zélandu a Jižní Afriky. Jediným evropským reprezentantem v době vzniku byla Velká Británie. V roce 1996 byla ustanovena mezinárodní společnost, která roku 2000 vydala v Dallasu první celosvětové Guidelines týkající se KPCR. Následovalo zpracování Evropskou radou pro resuscitaci (European Resuscitation Concil – ERC) pro podmínky charakteristické v Evropě. Další změny přinesl European Resuscitation Concil Guidelines 2005. Nové Guidelines přinesly celou řadu změn v algoritmech, které se tehdy užívaly bez výraznějších změn už od roku 1968. Důvody snah o novelizaci byly jasné - medicína i KPR se trvale vyvíjejí. Nové poznatky a výsledky plošných výzkumů jsou tak od té doby každých 5 let na dalším kongresu vyhodnocovány a standardní postupy potom vždy poopravovány a aktualizovány pro co největší efektivitu praktického použití.
Přelomový kongres 2005
Už na tomto přelomovém mezinárodním setkání zazněly fakta, založená na rozsáhlých statistikách EBM (Evidence Base Medicine), že ve více než 60 % proběhne akutní příhoda v terénu. Propuštění z nemocnice se pak dožije jen 5 –10 % pacientů, kteří byli resuscitováni až profesionálními zdravotníky ZS, a to ještě po jejich časném příjezdu - tj. do 5 –8 minut. To znamenalo jediné – že klíčovou úlohu mohou (a musí) mít v poskytování resuscitace laici. Okamžitá KPR, prováděná okolními osobami přímo na místě totiž, jak se tehdy shodli největší světové kapacity v tomto oboru, zvýší naději na přežití 2-3krát. Každá minuta bez poskytnuté KPR snižuje prognózu přežití o 10 – 15 %. To znamenalo, dostat znalosti o resuscitaci „z nemocnic mezi lidi“. Ti totiž budou dlouhé minuty na místě události a sanitní vůz s odborníky může přijet už pozdě. Právě pro laiky tak bylo nutné vytvořit maximálně zjednodušený postup, stejný pokud možno napříč celým věkovým spektrem. Jinak se paměťová stopa a dovednosti velmi rychle ztrácejí a postupy jsou pro běžného občana, který má jen minimální průpravu, neaplikovatelné. Důraz byl na tomto kongresu kladen zejména na kvalitu a jednoduchost KPR, na rychlou frekvenci účinných kompresí hrudníku, na časovou minimalizaci přerušení v průběhu nepřímé srdeční masáže a na časový interval mezi vznikem příhody a zahájením KPR.
U postupu pro úvodní zprůchodnění dýchacích cest bylo namísto „laicky nenaučitelného“ Esmarchova trojitého manévru doporučeno vytvořit pouze dostatečný záklon hlavy. Na případné poškození páteře se v případě nezbytného oživování již nekladl takový důraz jako v minulosti (jak je někdy zmiňováno, osudná věta „Nehýbejte s ním nikdo, může mít něco s páteří“, vyřčená v různých jazykách, zabila už po světě nespočetně lidí…). Ukázalo se, že riziko druhotného poranění krční páteře je mnohem nižší, než se čekalo. Z podobného „zjednošujícího“ důvodu byly také vynechány detailní anatomické kroky pro určení místa kompresí – masáž se provádí ve středu hrudní kosti – hrudníku. Srdeční masáž měla být zaručena kompresemi do hloubky cca třetiny hrudníku, tj. 4 – 5 cm. Taktéž se mimochodem podařilo odstranit nebezpečnou a přitom dost zažitou „lidovou hlášku“: „On/ona má něco s hrudníkem… Já bych mu mohl zlomeným žebrem případně propíchnout plíce nebo srdce… Nechám to proto raději na později odborníkům… Jak se sice zjistilo, pravdou, to občas mohlo ve značně výjimečných případech i být. Tato šance je, jak se odhadlo, asi Realitou je ale spíše mnohem častěji situace, kdy například při 1 ku miliónu. V reálu nesrovnatelně častěji např. při autonehodách nikdo z podobných důvodů pomoc vůbec dle této lidové pověry neposkytl a nedal tak pražádnou šanci člověku, pro kterého už následný příjezd profesionálních záchranářů byl bezúčelný… Zkrátka, pokud nejsme vážně na životě ohroženi sami, měli bychom se o resuscitaci pokusit vždy…
Frekvence kompresí byla tenkráte dána na 100 /min (a klidně i rychleji – s únavou zachránců obvykle rychlost o něco následně spadla – měli bychom se snažit v tempu ustálit podobně jako maratonští běžci – budeme možná muset resuscitaci provádět i více něž třicet minut…). Byl zde také, po letitých tahanicích a nejednotných zmatečných radách, konečně určen nový univerzální poměr pro dospělé osoby - frekvence kompresí k vdechům 30 : 2 (u malých dětí pak přibližný poměr 15 : 2). Také se při umělém dýchání upozorňovalo na nutnost přiměřeného objemu. Osoby ve stresu se často nadechnou neúměrně a přebytečný vzduch obvykle končí i v jícnu – to nezřídka pak vyvolá zpětné vyvrhnutí obsahu žaludku (a možná tak i následné aspirování zvratků, které v takové situaci „rozhodně nepomůže“…). Doslovnou Achilovou patou se tu obvykle ukazoval takzvaný „mrtvý čas“, tedy všelijaké „prostoje“ vzniklé přestávkami mezi masáží a dechy, kdy byla zbytečně dlouho zaujímána či upravována pozice (nebo u dvou zachránců pak nedostatečná koordinace…). Zde byl nalézán prostor k radikálnímu zlepšení – každá takto promarněná sekunda snižovala zas o něco šance postižené osoby.
Spousty otazníků
Řešila se tu ale též klíčová otázka, kdy má vůbec zachránce s oživováním vlastně v reálu začít. Definicí byl stav, kdy zkrátka oběť upadne do bezvědomí, nehýbá se, nereaguje na jakékoliv podněty a po zmíněném uvolnění dýchacích cest navíc nedýchá. Tedy pro laiky „nedýchá běžně“ - terminální lapavé dechy, tzv. gasping, vyskytující se až u 40 % osob při náhlé zástavě srdeční, se rozhodně nesmí už hodnotit jako dýchání. Také do té doby „populární“ zjišťování tepu na a. carotis, popř. na a. femoralis, na paži dětí apod. bylo nadále dle doporučení již zcela vynecháno. V praxi se totiž v případě „laické diagnostiky“ ukázalo jako dost nespolehlivé a hlavně bolestně zdržující.
Na „přetřes“ se potom také dostal i tzv. prekordiální úder, tedy kdysi často předávaná rada, že i laik může pomocí včasného úderu na dolní polovinu sterna „nahodit“ člověka postiženého náhlou srdeční příhodou (např. při komorové či supraventrikulární tachykardii). Největšími kapacitami zde bylo ale konstatováno, že v případě „nezdravotníků“ je v naprosté většině bohužel zcela neúčinný a spíše tak zdržuje od dalších smysluplných úkonů. Diskutována byla i někdy doporučovaná srdeční masáž dolní končetinou - provádění nohou, jak se občas do té doby uvádělo, prý dopomohlo k větší výdrži zachránců. Pokusy i praxí se ale zjistilo, že uvolnění hrudníku není pak ve většině případů dostatečné a masírujícího také nemá potřebnou stabilitu.
Velká diskuze tenkrát v roce 2005 údajně vznikla ohledně KPR bez umělého dýchání (nazývané slangově top-less), tzv. „komprese bez ventilace“. Ta, jak některé studie doporučovaly, může být užita v úvodu, ale někteří oponovali, že saturace hemoglobinu kyslíkem klesne na ⅔ původní hodnoty během 2 minuta tudíž by mohlo jít pouze o překlenutí dost krátkého času před extrémně rychlým dojezdem profesionální pomoci. Přesto i tehdy bylo pragmaticky konstatováno, že i masáž bez umělého dýchání je rozhodně pro zachraňovaného lepší než vůbec žádná KPR. Dalším diskutovaným tématem totiž byla hrozba přenosu nějaké infekce z resuscitované osoby na záchrance bez potřebných ochranných pomůcek (např. HIV, žloutenka, apod.) Každému je asi jasné, že při záchraně partnera, svého dítěte nebo velmi blízké osoby by asi neváhal. V případě anonymního účastníka dopravní nehody už taková jednoznačnost v odpovědích dotazovaných laiků totiž pak nebývá.
I proto se čekalo na závěry ERC 2010, které měly definitivně stanovit laický postup při KPR a dát další odpovědi na otázky nahromaděné jak nezdravotnickou veřejností, tak i profesionály po dobu dalších pěti roků od posledního zasedání ERC.
Aktualizované postupy
Další, již desátý kongres evropské rady pro resuscitaci (ERC) se odehrál nedávno, a to v říjnu 2010 v portugalském Portu. Hlavním tématem tohoto setkání byla další aktualizace dosavadních postupů směrem k jejich zefektivnění a také i zjednodušení. Novelizované techniky v případě doporučení pro provádění laickou veřejností totiž vedly opět až k zprimitivnění. Cílem bylo, aby si měl šanci neškolený člověk alespoň něco pamatovat a v zákonitém stresu vypjatá situace dokázal pak to nejnutnější KPR co nejoptimálněji provést. Tím nejnutnějším se zde definovala srdeční masáž. Alespoň tu má jedinec, nevybavený pražádnými jinými dovednostmi v případě nejvyšší nouze provádět až do příjezdu záchranářů. (školení záchranáři by potom ale dle nejnovějších Guidelines měli pochopitelně zajistit ventilaci ve standardním poměru 30:2). K tomuto zřejmě přispěl i fakt, že už v roce 2008 americká asociace kardiologů (AHA) vydala své doporučení k provádění laické resuscitace – osoba bez zkušeností není povinna při zástavě oběhu zapojovat do úkonů resuscitace techniku dýchání z plic do plic. Zásadně důležitým faktorem je tedy důraz na vysoce kvalitní stlačování hrudníku. Cílem by mělo být stlačení hrudní kosti - sterna nejméně o 5 cm, s frekvencí nejméně 100 stlačení za minutu a s plným uvolněním hrudníku (to je zvláště zdůrazňováno!). Důležité, jak zaznělo, je počítání. Ani ne tak počtu stlačení, jako se nahození do správného rytmu kompresí. Jde totiž o to, že srdce, které nepřímou masáží stlačujeme, se musí vždy dostatečně naplnit a na to potřebuje prostor a čas. Proto systém „1 a 2 a 3 a 4 a 5…“ funguje ideálně, protože po dobu vyslovení „A“ se nám potřebně plní srdce krví. Pokud tedy budeme pracovat rychlostí „křídel kolibříka“, nejenže se brzy unavíme, ale hlavně bude tato činnost značně neefektivní. Dalším podstatným faktem je skutečnost, že i zlomenina žeber naší nepřímou masáží je při takové události naprosto přípustná. Dokonce může být i důkazem správné hloubky stlačení hrudníku, především pak u starších pacientů. A jako další pak především dbát na minimalizaci přerušení již zahájené srdeční masáže.
Pokud zachránce sám nebude vědět vůbec „co a jak“, je v současnosti také velký důraz, aby to mohl poskytnout alespoň pod telefonickým vedením. Tedy aby operátor záchranné služby standardně dokázal svými pokyny vést prakticky kohokoliv k co nejefektivnější technice tohoto nejzákladnějšího úkonu. Dispečeři tísňové linky 112 by tak měli být nyní postupně systematicky proškoleni k získávání co nejvíce informací cílených na rozpoznání ztráty vědomí a vyhodnocení kvality dýchání, s ohledem na případnou srdeční zástavu (rozhodnutí o zahájení KPR by mělo být provedeno za méně než 10 vteřin…). Zdůrazněna je též důležitost diagnostiky již zmíněného gaspingu (neúčelného lapání po dechu) jako typické známky srdeční zástavy. V dalších doporučeních posledního kongresu ERC se také dále snižuje význam už zmiňovaného prekordiálního úderu, tedy úvodní „rány“ pěstí, vedené do na hrudní kost.
Kdy vlastně neresuscitovat?
I tato otázka pochopitelně někdy přijde „na přetřes“. Obvyklé odpovědi jsou: neúměrné přímé ohrožení života zachraňujícího, nebo když jsou zranění postižené osoby naprosto neslučitelná se životem. A pak i nemožnost v rámci naprostého vyčerpání zachránce při dlouhodobém provádění KPR (při technicky správném provádění jednou osobou s průměrnou fyzickou osobou se to odhaduje tak nanejvýš na 20 až 30 minut…).
V rámci projektu Tactical Rescue Academy, který se specializuje převážně na pomoc v bojových a extrémních podmínkách, vyvstává tedy otázka - jak je to s resuscitací v rámci moderního „combat záchranářství“? Tedy, jaké jsou tedy vůbec standardy při aplikaci armádního systému TCCC – Tactical Caseualty Combat Care?
Odpovědi na to jsou zřejmé. Pokud se kolem divoce střílí a my budeme pod palbou doslova „rýt nosem zem“, jen sotva si asi v takový moment klekneme nad osobu, která by i případně takovou neodkladnou pomoc urgentně potřebovala. Také je nemožné pak techniky KPR, jak se již zkusilo, vykonávat nějak alternativně, v poloze vleže. A potom, pokud jsme někde uprostřed přestřelky, jen sotva asi do pár málo minut dorazí houkající sanitka a my tak stěží budeme někomu erudovanějšímu a s lepší výbavou moci předávat postiženého. KPR je totiž jen jakousi věcí překlenovací – my problém neřešíme, jen se snažíme problém na nějaký čas tzv. „zakonzervovat“. A pokud není reálná šance jakékoliv pomoci, pak tedy není resuscitovat proč. Bohužel. Pokud se tedy osobu nepodaří dostat za nějaký kryt, jakž takž nás pak někdo při záchranné činnosti bude krýt a navíc máme šanci, že někdo ze zdravotních profesionálů s patřičnou výbavou na toto místo dorazí v dohledné době, budeme se možná moci o něco pokoušet. Pokud chudákovi, co je s námi není zřejmá šance takto pomoci a navíc nás při nikam nevedoucích pokusech zřejmě pozabíjejí všechny, nebudeme tedy KPR zřejmě mít šanci realizovat.
Ne nepodobná situace potom může vzniknout vlivem nedostupnosti místa či drsného klimatu (např. v horách za značně nepříznivého počasí či na dalekých cestovatelských výpravách, atd.), kde se pomoc v dohledné době asi reálně dostaví jen nějakým zázrakem a pomoc, která nemá jakýkoliv význam, pak jen ohrožuje ostatní. Dalším z důvodů pro neposkytnutí KPR v rámci algoritmů TCCC jsou uváděny například tzv. „hromadné ztráty“. Tedy situace obvyklé po katastrofách, neštěstích a masových haváriích, kdy bude jen přítomná hrstka zachránců muset řešit momenty, kdy okolí po výbuchu, vykolejení vlaku či hromadné autonehody bude plné mrtvých, umírajících či růžně závažně zraněných osob. Pak nastává tzv. Triáž, tedy rychlé základní určení pořadí pro ošetření, tedy pro věnování času a případného materiálu těm kdo to nejvíce aktuálně potřebují. Hledisko toho je jediné – aby nakonec přežilo co nejvíce osob. Ti kdy nedýchají, jsou v takové chvíli obvykle pro hrstku zachránců už braní jako mrtví. Zablokovat zkrátka jednoho (či dva) lidi u resuscitovaného (a možná marně, úplně k ničemu – KPR není zárukou, ale šancí k přežití…) Pokud by se o ně někdo musel starat a zahájil KPR, mohlo by v takové prekérní situaci zbytečně zemřít hned několik dalších, kterým šlo poměrně jednoduše a efektivně pomoci (např. zastavit masivní krvácení…).