TCCC

Tactical Combat Casualty Care 

První neodkladná zdravotní pomoc v bojových a extrémních podmínkách

Na základě podrobných studií vojenských konfliktů z minulého století, jakož i dle statistik současných armádních operací se došlo k jednomu zjištění. Že velké množství úmrtí vojáků v poli by nepochybně šlo výrazně omezit. A to pokud by se jim věnovalo alespoň trochu sofistikovanější ošetření a byla po ruce novější zdravotnická výbava. Faktem je, že až příliš velké množství těch, kteří nejsou ihned na místě mrtví, se vůbec nedožije přesunu do armádních nemocnic. Tam totiž již dochází jen k minimu ztrát – asi kolem 10%. To znamená, že 90% zraněných umírá na bojišti, ještě než se jim dostane potřebné odborné lékařské péče. Na tento fakt se proto zaměřila pozornost následující kampaně. Otázka zněla jasně – jak systémově snížit počet těch, kteří ztratí život právě tímto způsobem. Neumírají totiž někdy zbytečně? Dá se tomuto jevu zabránit?

 

 

Situace minulých let, kdy docházelo v Iráku a Afganistánu k neúnosným ztrátám koaličních sil, si totiž žádala urychlené a radikální řešení. Když odmyslíme humánní a etické důvody, snahy o snížení počtu „zbytečných“ padlých jsou zřejmé - výcvik kvalitního moderního vojáka něco stojí a i jen několik ztracených životů „kdesi v dalekém zahraničí“ je pro mnoho demokratických vlád jen těžko politicky únosných. Proto postupně vznikl nový způsob výcviku ošetření v bojové situaci – např. BATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Support) a BARTS for CLS (Battlefield Advanced Resuscitation Techniques and Skills for Combat Lifesaver).

Cílem programu tzv. TCCC (Tactical Combat Casualty Care, vzniklého roku 1996 z civilní varianty přednemocniční péče ATLS) bylo co nejkvalitnější zdravotní ošetření za extrémních podmínek, dosažené s omezenými s materiálními i personálními zdroji. Současně byl nejvyšším velením iniciován i vývoj adekvátních medicínských prostředků a pomůcek, se kterými by i poměrný medicínský laik dokázal po nějakou, byť omezenou dobu udržet zraněné při životě. Všechny tato kroky s sebou v poslední době nesou významné omezení počtu padlých na současných bojištích (podle posledních průzkumů takřka 60 - 70%). Pokrok v této oblasti pochopitelně inspiroval další armádní síly NATO a v nich se postupně šíří nová odborná příprava a zavádí moderní výbava.

 

Jak to vše vlastně začalo?

V únoru 1976 jeden americký chirurg havaroval se svým letadlem v kukuřičném poli nedaleko Nebrasky. Byl těžce zraněn a jeho žena se při nehodě zabila. Tři z jeho dětí utrpěly kritická zranění, čtvrté dítě bylo poraněno pouze lehce. Léčbu, které se dostalo jemu a jeho potomkům jak na místě, tak následně v nemocnici, považoval za tragicky nedostatečnou. Později, když se dal dohromady z traumatu, navíc uvažoval ještě o jednom. Že ani on sám, coby zkušený doktor, by v omezených podmínkách, tedy bez nákladného nemocničního vybavení, nedokázal pro svou rodinu mnoho udělat. Zjistil tak na vlastní kůži, že je něco špatného, co by se v budoucnu mělo určitě změnit. Vše zlé je vždy k něčemu dobré – tato osudová nehoda nakonec posloužila jako vhodný impuls k radikálnímu řešení. Jako důsledek této smutné události totiž byla identifikována potřeba zcela nového pojetí výcviku první pomoci v nepříznivých podmínkách a s pomocí "Lincoln Medical Education Foundation" a "Emergency Medical Service" byl v dalších letech navržen prototyp kurzu ATLS (Advanced Trauma Life Support). Tento projekt se časem široce rozvinul a v roce 1979 byl přijat "American College of Surgeons Committee on Trauma". Jako důsledek byl zřízen celonárodní program neodkladné úrazové pomoci.

Původně se v něm cvičili především ti z lékařů, kteří se v rámci svého každodenního výkonu povolání nezabývají přímo záchranářstvím. Cílem se stalo, aby kupříkladu i „očař“ nebo gynekolog dokázal v nejvyšší nouzi řešit kritické situace bezprostředně po nehodách. A to i za extrémních podmínek, s velmi omezenými nebo dokonce žádnými prostředky. Poté, co tuto speciální průpravu absolvoval i anglický generálmajor Ian Hyawood, bývalý profesor vojenské chirurgie, začalo se ve vojenských kruzích všeobecně diskutovat o podobném speciálním kurzu, který by byl modifikovaný pro požadavky armády. Oddělení vojenské chirurgie při The Royal Army Medical College and The Army Medical Services Training Group pak byly pověřeny náročným úkolem, aby připravilo ojedinělý systém pro moderní potřeby britské armády.

 

 

 

 

Přežít v boji

I u těch nejvyspělejších armád to totiž donedávna nebylo o moc odlišné, jako u běžného civilní medicíny. Na základě podrobných studií vojenských konfliktů z minulého století, jakož i dle statistik současných armádních operací se došlo k jednomu zjištění. Že velké množství úmrtí vojáků v poli by nepochybně šlo výrazně omezit. A to pokud by se jim hned na místě věnovalo alespoň trochu sofistikovanější ošetření a byly k dispozici nové formy zdravotnické výbavy. Faktem je, že až příliš velké množství těch, kteří nejsou ihned na místě mrtví, se vůbec nedožije přesunu do armádních nemocnic. Tam totiž již dochází jen k minimu ztrát – asi do 10%. To znamená, že kolem 90% zraněných umírá na bojišti a při odsunu, ještě než se jim dostane potřebné odborné lékařské péče. Na tento fakt se proto zaměřila pozornost následující kampaně. Otázka zněla jasně – jak systémově snížit počet těch, kteří ztratí život právě tímto způsobem. Neumírají totiž někdy zbytečně? Dá se tomuto jevu zabránit?

Výcvik zdravotníků pro potřeby války není rozhodně něčím novým. Své felčary a jejich pomocníky měly i armády starověkého Řecka a Říma. Předchůdci polních zdravotníků ošetřovali poraněné vojáky na křížových výpravách i v Napoleonových šicích. I v daleké minulosti se podobní specialisté museli zabývat běžnými zraněními na bitevním poli i těch mimo něj - tj. zhmožděninami, tržnými poraněními, penetrujícími ránami či zlomenými kostmi. To vše za těch nejprimitivnějších podmínek. Dnešní zdravotnické služby to nezřídka nemají v bojových podmínkách o moc lepší, někdy se dokonce od těch historických zrovna příliš neliší. I moderní prostředky jsou zde totiž často velmi omezené a erudovaný chirurg s plnou výbavou může být bojujícím vojákům jen ztěží „po ruce“. K tomu se dnešní bojoví medici musejí zabývat s typy poranění, která způsobují dnešní moderní zbraně. Jsou to především polytraumata, vznikající ze střelných ran, způsobených projektily a střepinami s extrémně vysokou rychlostí. Dalším velkým problémem současných zdravotnických služeb jsou účinky tlakových vln výbuchů a rozsáhlé komplikované popáleniny. Navzdory pokroku v technologii zbraní se však během minulého století úmrtnost ve vojenských nemocnicích jako následek bojových zranění paradoxně významně snížila: a to z 8,1% v první světové válce na poloviční množství ve druhoválečném konfliktu (zde především díky výraznému pokroku v resuscitaci, chirurgii a antibiotikách).

Poté za války v Koreji a následně ve Vietnamu se lidské ztráty ještě dále výrazně zredukovaly. Ve válce o Falklandské ostrovy v roce 1982 pak zemřelo přes 250 britských vojáků, naprostá většina přímo na místě či před příjezdem do chirurgického zařízení. Ty zdravotnické ztráty, které se dostaly do polní nemocnice, pak přežívaly v 99,5%. V roce 1991 během války v Perském zálivu kupříkladu v jedné britské polní nemocnici prodělalo chirurgický zákrok 63 raněných. Většina s mnohačetnými zásahy způsobenými raketami, a to mnozí měli poraněny dva (nebo i více) tělesných systémů. Průměr zranění střepinami zde byl průměrně 9 zásahů na jednoho vojáka (ale také i 47!). A všichni díky skvělé odborné lékařské péči tehdy přežili...

 

 

 

 

Prostor ke zlepšení

Poučení z toho bylo následující – pokud se už ve válce dostanete do polního nemocničního zařízení (tedy nepatřící zrovna nějakému rozvojovému státu…), je téměř vyhráno. Hlavní ale je jedno - dostat se tam živý. Aby se proto pokračovalo ve zvyšování šancí k přežití na bitevním poli, museli se vojenské kruhy v budoucnu zejména zaměřit na situaci, která předchází příjmu v nemocnici. Tedy poranění vojáci se musí za každou cenu udržet při životě od doby zranění až po příjezd do chirurgického centra. Jinak nemá transport pražádný smysl. Ve zdravotnické službě armády USA plukovník Ronald F. Bellamy dlouhodobě analyzoval úmrtí v polních podmínkách a zjišťoval příčiny, proč a kdy zranění ve válce vlastně umírají. Nakonec došel k dělení do 3 skupin, aniž by dělal zásadní rozdíly mezi civilními a válečnými okolnostmi:

1. Okamžitá úmrtí. Vyskytují se běhen sekund až minut od zranění. Mimo případů zranění, jasně neslučitelných se životem, jsou to především poranění mozku, míchy, srdce a hlavních cév.

2. Časná úmrtí. Ty se objevují od prvních několika minut až po několik hodin. Příklady zahrnují především pokračující krvácení a poruchy dýchání.

3. Pozdní úmrtí. Objevují se od několika hodin až dnů nebo dokonce týdnů po zranění. Většina je způsobena sepsí spojenou s mnohačetným selháním orgánů.

Ovlivnění přežití raněných v první skupině je nemožné nebo jen minimální, ale mnoho lze udělat pro další dvě skupiny. Přežití ve třetí, poslední skupině je ovlivněno aktivní a správnou počáteční léčbou, například antibiotiky, obnovením prokrvení tkání, podáním kyslíku nebo pomocí chirurgického zákroku následovaného intenzivní zdravotnickou a ošetřovatelskou péčí. Pro aplikaci moderní armádní první pomoci jsou vhodné právě zranění ve druhé skupině, o které je možno se postarat během tzv. „zlaté hodiny“ (nebo dokonce zlatých minut). Je to právě tato fáze, kdy i jen základně vycvičení jednotlivci mohou zachránit mnoho jinak doslova promarněných životů.

 

 

Následně pak byly zkoumány nejčetnější příčiny, proč právě v průběhu této druhé fáze lidé vlastně umírají nejčastěji. Statistický výsledek byl jasný – na prvním místě s 60% případů bylo rychlé vykrvácení, obvykle z končetin. Na druhém místě to byly následky tenzního pneumotoraxu (33%) a nakonec potom obstrukce dýchacích cest – kolem 6ti %. Jak v poli optimálně řešit zejména tyto tři nejpalčivější problémy, na to byl následně cílen celý budoucí program.

Armádní systém TCCC je přizpůsoben na ztížené okolnosti zdravotní péče:

* nepřátelská palba
* omezené zdroje zdravotního materiálu

* dlouhé čekání na odbornou pomoc a evakuaci
* příp. nehostinné prostředí, obtížné klimatické vlivy, tma, hluk, atd

Tři základní fáze neodkladné péče TCCC:

* „Péče pod palbou“ (Care Under Fire)
* „Péče mimo dosah palby" (Tactical Field Care)
* „Péče v průběhu odsunu" (Combat Casualty Evacuation Care – CASEVAC)

 

Prvotní ošetření, tzv. „muláž“ je v TCCC postavena na systému CA B C D E:

C - Masivní krvácení
A - Zabezpečení dýchacích cest a kontrola krční páteře
B - Dýchání a ventilace
C - Kontrola krevního oběhu a krvácení
D - Neurologické vyšetření
E - Vyšetření celého pacienta

 

 

V rámci programu TCCC tak vznikl nová odbornost, která ovšem není totožná s klasickým vojenským ošetřovatelem, armádním saniťákem či „odtahovačem“ raněných. Tzv. „Combat Lifesaver“ je naprosto platným členem jednotky, plnícím standardní armádní úkoly a v případě ozbrojeného střetu vyvíjejícím bojovou činnost jako všichni ostatní. Namísto části munice a materiálu ale do akce nosí speciální MEDI batoh pro provádění rozšířené taktické zdravotní pomoci. Zkrátka plnohodnotný bojovník s puškou, co v případě vlastních ztrát má prostředky i „know how“ k rapidnímu zvýšení šancí na přežití svých zraněných kolegů…

 

Cenné poznatky z bojišť se nyní jak v USA, tak i mnohde ve světě, stále častěji zavádí nejen do civilního záchranářství, tak do policejních a bezpečnostních složek. Bylo totiž vlastně s podivem, že právě ti, kteří se v rámci své služby takřka denně stýkají s projevy násilí, nejsou vybaveni žádnými adekvátními prostředky k poskytnutí účinné neodkladné pomoci.

Výcvik nové koncepce a moderní pomůcky tak mohou významně omezit počet těch, kteří v boji se zločinem položí svůj život, nebo pomůže tam, kde neodkladné ošetření potřebuje některá z nezúčastněných osob. Stranou nezůstávají ani případy včasných zásahů při autonehodách, nebo asistence při rozličných hromadných neštěstích, kam právě policisté zpravidla dorážejí mezi prvními. I v tomto sektoru tak mohou být nesmírně cenné draze placené zkušenosti z mnoha minulých i současných válečných konfliktů. Díky těmto programům se tak i v civilním životě více lidí může dočkat dojezdu ambulance, či příletu zdravotnického vrtulníku. Nové metody a pokročilá výbava tak mohou mnohým pomoci přežít jak ve válečném Bagdádu, tak v mírových evropských ulicích. Neboť nemusí to být ani rozsáhlý teroristický útok, co doslova „zapeče“ záchranáře a hasiče i velmi ekonomicky vyspělého státu a masové lidské ztráty při velkých haváriích a katastrofách pak snadno mohou, jak se čas od času ukazuje, zcela zahltit či naprosto paralyzovat běžné složky integrovaného systému.

 

 

 

 

Také u nás se v tomto ohledu, stejně tak jako po světě, situace pomalu mění. A to nejde jen o nadšené jedince, kteří před odjezdem do rizikových zahraničních misí zoufale shání adekvátní zdravotní vybavení. Také mnohé naše bezpečnostní složky již reálně uvažují o zásadní změně koncepce první pomoci i o pořízení toho nejnovějšího příslušenství, které jak během ozbrojené konfrontace, tak i při případné nehodě může znamenat hranice mezi smrtí a přežitím.

Tento systém se také překvapivě dostává i k mnohým z těch, kteří mají dennodenně co do činění se zbraněmi. Je stále více k využití i pro všechny, kdo se například věnují intenzivnímu střeleckému výcviku se všemi souvisejícími riziky – nejen tedy střelecké instruktory a obsluhy střelnic, ale i výkonnostní sportovní střelce. Neboť k maléru nemusí být nikdy daleko a vystřelenou „kuli“ už nevrátíš… Podobná osvěta i vybavení se také ocitá stále více ve spektru zájmu těch, kterým se může tragická nehoda stát daleko od dostupné lékařské pomoci, tedy jak lovců a cestovatelů do exotických zemí, tak i horolezců, mořeplavců a vyznavačů rozličných dalších outdoorových sportů a aktivit. Všichni zmínění totiž mají cosi společné – vědí, že se v extrémních podmínkách budou muset spolehnout zpravidla jen sami na sebe a investovat do svého zdraví či přímo života se rozhodně vyplatí. Štěstí totiž odjakživa přeje zejména připraveným, či jak se říká, „kdo je připraven, není pak překvapen“. A o tom systém TCCC bezpochyby je…